儿童下呼吸道卡他莫拉菌的耐药性研究

杨晓华， 谭 南， 林爱心， 张炽伦， 蔡凤娟

卡他莫拉菌是导致儿童下呼吸道感染、中耳炎、上颌窦炎等的常见病原菌。随着近年来抗菌药物的大量使用，已有多重耐药菌株报道出现[1-2]，且其耐药性呈现越益严重的趋势。本研究针对本院儿科门诊和住院患儿痰液中的卡他莫拉菌分离株进行抗生素敏感性检测，了解其耐药状况，为临床用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 2015年1月1日－2017年12月31日，在广东省中山市博爱医院儿科诊断为下呼吸道感染并进行痰细菌培养的门诊及住院患儿25 598例，其中门诊患儿200例。患儿中男15 810例，女9 788例。根据第7版《诸福棠实用儿科学》年龄分组[3]：新生儿（≤28 d）1 139例，婴儿（29 d～6个月）7 172例，＞6个月～1岁4 928例；＞1～3岁6 942例，＞3～6岁4 558例，＞6～14岁859例。季节分组：春季（3－5月份）7 204例，夏季（6－8月份）6 703例，秋季（9－11月份）5 778例，冬季（12月－次年2月份）5 913例。剔除同一患者重复送检的标本，只保留首次送检的菌株。

1.1.2 仪器与试剂 VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定仪购自法国生物梅里埃公司；血平皿和巧克力平皿为广州迪景微生物科技有限公司的产品；红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、四环素和阿莫西林-克拉维酸6种药敏纸片购自英国OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株的分离与鉴定 6岁以下的患儿均采用在负压下无菌操作抽吸深部痰液，置于痰液收集器2 h内送检。将合格痰液标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野，每低倍镜视野下白细胞/鳞状上皮细胞＞2∶1）接种于血平皿、麦康凯平皿和巧克力平皿，置于35℃，5%～10% CO2培养箱中培养24～48 h。可疑菌落涂片染色镜检，对初步判定为卡他莫拉菌的菌株同时用VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定仪的NH卡上机鉴定。

1.2.2 药敏试验

1.2.2.1 纸片扩散法（K-B法） 以MH琼脂为培养基，0.5麦氏标准菌悬液均匀涂布，5%CO2培养箱，35℃孵育20～24 h。药敏结果参照CLSI M45-A3标准判读[4]。对红霉素、克拉霉素、阿奇霉素不敏感的菌株，复测一次药敏，两次结果相符才报告。两次结果不相符的菌株用E试验法进行验证。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923，大肠埃希菌ATCC 35218。

1.2.2.2 E试验法 配制0.5麦氏标准菌悬液均匀涂布在MH琼脂平皿上，贴上含有红霉素、克拉霉素和阿奇霉素梯度浓度的E试验纸片，置5% CO2培养箱，35℃孵育20～24 h。在对红霉素、克拉霉素和阿奇霉素不敏感的卡他莫拉菌株中，随机抽取20株卡他莫拉菌用E试验法确认结果。

1.2.3 β内酰胺酶检测 用接种环挑取被检菌，均匀涂布于润湿的头孢硝噻吩纸片上，10 min内纸片颜色变红即为阳性，表示该菌株产β内酰胺酶，不变色为阴性。

1.2.4 统计分析 WHONET 6.0软件进行药敏结果的统计。使用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，用χ2检验进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卡他莫拉菌分离率的变化情况

25 598例患儿痰标本中，分离出卡他莫拉菌共3 055株，总分离率为11.93%，2015－2017年1－12月的卡他莫拉菌分离率变化情况见图 1。11月－次年2月检出率高，秋冬季为高发。

图1 2015－2017年儿童卡他莫拉菌月分离率Figure 1 Prevalence of Moraxella catarrhalis in sputum by month from 2015 through 2017

2.2 卡他莫拉菌检出的相关因素及检出率

卡他莫拉菌感染患儿中，男1 8 3 3例（1 833/15 810，11.59%），女1 222例（1 222/9 788，12.48%），女童感染率略高于男童，差异有统计学意义（χ2=4.84，P=0.028）。不同季节细菌检出率差异有统计学意义（χ2=246.40，P＜0.05），其中冬、夏两季检出率呈明显对比，前者最高，后者最低。6组不同年龄段阳性检出率比较，差异有统计学意义（χ2=295.74，P＜0.05）。年龄分组中细菌检出率最高的是＞1～3岁组，＞3～6岁组次之，最低的是≤28 d组。见表1。

2.3 卡他莫拉菌药敏结果

表1 不同年龄段卡他莫拉菌分离菌株数Table 1 The prevalence of Moraxella catarrhalis in sputum in terms of age group

表2 卡他莫拉菌对抗菌药物的敏感率和耐药率Table 2 Susceptibility of Moraxella catarrhalis strains to antimicrobial agents（%）

2.4 卡他莫拉菌合并其他菌株多重感染情况

在检出3 055株卡他莫拉菌的感染患儿中，单一感染1 710例，占55.97%，混合其他细菌感染1 345例，占44.03%，其中以肺炎链球菌的混合感染比例最高，达35.69%，其次为流感嗜血杆菌（28.25%）和金黄色葡萄球菌（15.99%），两种细菌同时感染的分组中，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌感染率最高，占5.65%。见表3。

3 讨论

卡他莫拉菌又名卡他微球菌，过去一直认为其对人体无致病性。随研究深入发现，卡他莫拉菌菌体可以刺激呼吸道上皮细胞和单核细胞分泌炎性因子，引起呼吸道炎症从而引发一系列呼吸道症状[5]。

表3 卡他莫拉菌合并其他菌株的感染情况Table 3 The pathogens in mixed infection of Moraxella catarrhalis

本研究中，卡他莫拉菌分离率为11.93%，与宁夏银川、湖北、河北[6-8]的报道结果较一致，高于四川中江[9]，表明卡他莫拉菌的检出率存在地域性差异。对卡他莫拉菌检出相关因素分析显示，感染患儿性别相比较，女童感染率略高于男童。而年龄分组中，＞1～3岁组细菌检出率最高，＞3～6岁组次之，≤28 d组最低，差异有统计学意义。提示1～6岁儿童是卡他莫拉菌感染的高危人群，原因可能是：①该年龄段儿童，失去来自母体抗体的保护，自身呼吸系统免疫功能发育还不完全，自身免疫力低下；②卡他莫拉菌的定植量较大，所以患儿在黏膜屏障受损时易被该菌感染。但随着小儿年龄增长，其免疫系统逐步发育成熟，黏膜抵御细菌感染的能力也随之增强。6岁以上的儿童感染率明显降低。卡他莫拉菌在每年的11月、12月、次年1月和2月份分离率明显比其他月份高，说明季节是影响卡他莫拉菌分离率的重要因素。原因可能是卡他莫拉菌受寒冷刺激，延长了信使RNA半衰期，使其主要黏附分子普遍存在的表面蛋白1表达增加，进而提高了黏附呼吸道上皮细胞的能力，毒力也增强[10]。

本研究发现卡他莫拉菌阳性患儿同时分离出其他病原菌的情况较为多见，复数菌感染率为44.03%，单一菌感染率为55.97%，二者比值接近1∶1，其中肺炎链球菌混合感染的比例最高，为35.69%，其次为流感嗜血杆菌28.25%，同时混合两种菌感染的比例较小，主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。有研究显示，产β内酰胺酶的卡他莫拉菌混合感染其他病原菌株时，卡他莫拉菌不仅可以保护自身不被杀灭，还可以保护对抗菌药物敏感的病原菌不被杀灭，使其发挥致病作用[11]；同时当机体感染一种菌导致免疫力下降时，其他细菌也会趁虚而入，从而引发多重混合感染[12-13]。由此可见，卡他莫拉菌阳性不论是单一感染或是混合感染，都有重要的临床意义。临床医师在抗感染治疗时，应考虑混合感染的情况，并帮助增强患儿免疫力以预防混合感染的出现。

卡他莫拉菌耐药的主要原因是产β内酰胺酶，产酶率不断增加是一个严重的问题，本次检测阳性率为93.0%，略低于全国和北京的报道[1-2]。本研究显示，卡他莫拉菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、四环素、阿莫西林-克拉维酸有90%以上的敏感率，由于儿童不宜使用磺胺类和四环素类药物，阿莫西林-克拉维酸和头孢噻肟等第三代头孢菌素可作为治疗卡他莫拉菌感染经验用药的首选药物。

现行的CLSI M45-A3文件对红霉素、阿奇霉素、克拉霉素只有敏感的折点而无耐药和中介的折点。本组资料显示，卡他莫拉菌对这3种抗生素不敏感率分别为30.3%、38.2%和29.8%。从不敏感菌株中随机选取20株，用E试验法对红霉素、阿奇霉素、克拉霉素进行药敏试验结果确认，结果显示这3种抗生素对20株受试卡他莫拉菌的MIC值均≥8 mg/L，与K-B法获得的不敏感结果一致。CHINET报道卡他莫拉菌对阿奇霉素的不敏感率由2006年的41.2%增至2013年的57.8%[2]；郑红艳等[1]报道对红霉素和阿奇霉素不敏感率甚至高达82.5%和83.1%；虽然我国各个地区存在不敏感率差异，但卡他莫拉菌对大环内酯类的不敏感率呈上升趋势是个不争的事实，应引起临床的足够重视。应坚持监测卡他莫拉菌的感染及耐药情况，根据药敏结果选择针对性的药物。

综上，儿童作为卡他莫拉菌感染的高危人群，尤其是好发于秋冬季节和1～6岁年龄段儿童的下呼吸道感染，临床医师应予以重视和警惕，同时针对感染患者应合理用药，及时控制和预防病情。了解卡他莫拉菌的分离、感染情况和耐药性，对指导临床用药具有重大意义。