大肠埃希菌所致血流感染的临床特点及其耐药性分析

展冠军， 陆 瑾， 孙进华， 刘 静

血流感染（ bloodstream infections） 指病原微生物在机体循环血液中短暂、间歇或持续存在，可对所有器官造成损害，是引起患者休克、多器官衰竭和急性死亡的原因之一。近年来随着广谱抗菌药物及各种侵袭性操作的广泛应用，血流感染的发生率大大增加。大肠埃希菌（Escherichia coli） 是最为常见的血流感染病原菌之一[1-2]，也是临床分离的革兰阴性杆菌中最为常见的菌种之一[3]。 本文对我院大肠埃希菌血流感染不同年龄患者的临床特点进行分析，以期了解影响大肠埃希菌血流感染治疗和预后的相关因素，加强临床对大肠埃希菌血流感染的认识及防治。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性调查2017年1－12月我院由大肠埃希菌所致的血流感染住院患者资料131例。病例纳入标准：①以发热、寒颤为主要临床表现；②患者体温超过38 ℃或体温低于36 ℃；③血培养≥1次为大肠埃希菌（排除污染）。

1.2 方法

细菌的分离培养参照《全国临床检验操作规程》（第4版）进行[4]，采用VITEK 2-Compact仪进行药敏试验，仪器自动分析抗菌药物最低抑菌浓度（MIC），药敏试验板条采用梅里埃细菌鉴定药敏卡（GN13），产超广谱β内酰胺酶菌株的确证试验采用纸片（OXOID）扩散法。结果评价按2014年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）M100-S24判断。质控菌是大肠埃希菌ATCC 25922。白念珠菌的药敏结果：氟康唑、伏立康唑药敏判定标准采用2017年CLSI M27文件中的折点，两性霉素B、伊曲康唑参照CLSI M59文件中的流行病学界值（ECV）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以构成比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

符合入组标准的大肠埃希菌血流感染患者共131例，男66例（50.4%），女65例（49.6%），男女比为1.02∶1。年龄为40～97岁，平均（67.9±12.0）岁。老年（≥60岁）患者100例，中青年（＜60岁）患者31例。科室分布：重症医学科（ICU）20例，泌尿外科15例。不同人群的科室分布：以老年人为主，ICU 20例中，老年人13例；泌尿外科15例中，老年人10例。见表1。不同人群大肠埃希菌所致血流感染中复合菌感染以老年人群为主，合并病原菌以白念珠菌和鲍曼不动杆菌为主，分别有11株和10株。见表2。

表1 不同人群大肠埃希菌血流感染的科室分布情况Table 1 Distribution of bloodstream infections caused by E. coli in terms of patient age and clinical setting

表2 不同人群大肠埃希菌所致血流感染合并其他感染细菌的分布情况Table 2 Distribution of E. coli bloodstream infections in terms of concomitant pathogens and patient age

2.2 临床情况

大肠埃希菌血流感染的患者临床表现为发热122例（93.1%），平均发热天数为（4.4±3.0） d。其中高热49例（40.2%），中低度发热73例（59.8%）。实验室检查结果：131例大肠埃希菌血流感染患者外周血白细胞总数为（12.0±7.9）×109/L，其中白细胞数＞12×109/L 52例，占39.7%；＜4×109/L 18例，占13.7%。C反应蛋白（CRP）共检测94例，数值为（108.9±76.9）mg/L，其中CRP＞100 mg/L 43例，占45.7%；中青年组检测22例。红细胞沉降率共检测41例，数值为（61.4±38.4）mm/h，中青年组检测7例。中青年组和老年组血流感染患者的白细胞数分别为（12.4±9.8）×109/L（n=31）和（11.9±7.3）×109/L（n=100），CRP分别为（112.9±83.3）mg/L（n=22）和（107.6±75.4）mg/L（n=72），差异均无统计学意义。

131例大肠埃希菌血流感染患者中，合并腹腔感染36例，泌尿系统感染34例，肺部感染16例，皮肤软组织感染3例，另有3例明确诊断为导管相关性血流感染。36例合并腹腔感染患者中有13例患有糖尿病，34例合并泌尿系统感染患者中有17例患有糖尿病。

血培养中大肠埃希菌阳性同时合并其他病原菌共41株（31.3%），合并感染前5位菌种是白念珠菌11株（26.8%），鲍曼不动杆菌10株（24.4%），D群屎肠球菌7株（17.1%），奇异变形杆菌5株（12.2%），肺炎克雷伯菌4株（9.8%）。131例大肠埃希菌血流感染患者中最常见的基础疾病为脑血管疾病45例（34.4%），其次为肿瘤35例（26.7%），泌尿系统疾病12例（9.2%），其中25例患者具有2种或2种以上基础疾病。

2.3 药敏试验

本组病例分离的131株大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢西丁、阿米卡星的耐药率均＜5%，而对头孢呋辛、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林等的耐药率均＞50%。见表3。

11株白念珠菌对5种药物（5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑）的敏感率均为100%。10株鲍曼不动杆菌除了对甲氧苄啶-磺胺甲唑和阿米卡星的敏感率为90%外，对其他11种药物（哌拉西林-他唑巴坦、妥布霉素、氨苄西林-舒巴坦、环丙沙星、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、美罗培南、头孢他啶）的敏感率均为60%。

2.4 血流感染的治疗情况

131例患者均使用了抗菌药物。其中，含β内酰胺酶抑制剂复方制剂（哌拉西林-他唑巴坦或美洛西林-舒巴坦共70例，头孢哌酮-舒巴坦21例）91例（69.5%），碳青霉烯类抗生素（亚胺培南-西司他丁或美罗培南或比阿培南）63例（48.1%），头霉素类（头孢西丁）30例（22.9%），喹诺酮类（莫西沙星）25例（19.1%）。以两种抗菌药物联合使用为主。

表3 131株血流感染大肠埃希菌药敏试验结果Table 3 Susceptibility of 131 strains of E. coli isolates from bloodstream infection to antimicrobial agents（%）

131例大肠埃希菌血流感染患者平均住院时间是22.2 d，将患者分成两组来分析预后情况：老年组（100例）与中青年组（31例），患者在合并其他部位感染（χ2=4.518，P=0.034）、细菌多重耐药率（χ2=4.061，P=0.044）差异均有统计学意义；合并基础疾病如脑血管疾病（χ2=4.655，P=0.031）、肾脏疾病（χ2=4.067，P=0.044）、糖尿病（χ2=5.401，P=0.020）差异也有统计学意义。见表4。

3 讨论

大肠埃希菌血流感染患者最多的科室是ICU，20例，占15.3%，与余娟娟等[5]报道相似。分析原因可能与ICU的患者原发病危重、多脏器功能严重受损、住院时间较长、长时间使用抗菌药物、各种侵袭性操作多等有关。我院大肠埃希菌血流感染患者中基础疾病以脑血管疾病（34.4%）、肿瘤（26.7%）、泌尿系统疾病为主（9.2%）。通过对不同年龄组血流感染患者临床特征的比较，老年患者组合并其他部位感染、细菌多重耐药率、脑血管疾病、慢性肾病、糖尿病均高于中青年患者组，差异有统计学意义，提示随着年龄的增长，患者免疫力逐渐下降，也增加了血流感染的机会[6]。由于血流感染为重症感染，常需在获得确切病原前经验性用药，本组病例根据药敏结果选择耐药率＜5%的抗菌药物而避免使用耐药率＞50%的抗菌药物外，还结合医院抗菌药物的品种、药物在血液中的浓度及抗菌药物的PK/PD等多方面因素，进一步选择合适的抗菌药物。近年来，血流感染的发病率呈上升趋势，其中由大肠埃希菌所致血流感染发病率约为 35 /100 000[7]。大肠埃希菌是最常见的医院感染病原菌，可引起各部位感染，多重耐药的大肠埃希菌感染患者可能造成菌血症或脓毒血症，往往预后不佳[8-9]。对于免疫力降低的老年患者，由于长期患有慢性病，如脑血管病、糖尿病、肾脏病等，是大肠埃希菌血流感染的主要人群，更容易合并其他感染，发生多重耐药[10]，因此尽早进行病原菌检查并进行目标性治疗具有十分重要的意义。

表4 不同年龄组血流感染患者临床特征比较Table 4 Clinical features of patients with E. coli bloodstream infection compared between age group

目前，大肠埃希菌除对碳青霉烯类、含β内酰胺酶抑制剂复方制剂、氨基糖苷类抗菌药物的耐药率较低外，对多种抗菌药物均具有较高的耐药率，尤其是氨苄西林、头孢唑林等。其原因可能与细菌本身的特点，尤其是其耐药机制有关；还可能与临床长期、多品种使用β内酰胺类抗菌药物相关[11]。多重耐药的肠杆菌科细菌已经成为医院感染的主要病原体[12-13]，碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌在世界范围内的广泛播散，给全球临床医疗及公共卫生安全带来诸多挑战[14]。

由于大肠埃希菌为条件致病菌，感染大肠埃希菌的患者主要为基础疾病较多、免疫功能低下的老年患者。因此，本研究中131例大肠埃希菌血流感染患者中中青年组仅为31例，而老年组高达100例，两组样本量相差较大，数据的统计结果具有一定的偏差，但上述的研究仍反映了大肠埃希菌血流感染患者的基本疾病信息及相关重点感染科室，对科室临床用药具有指导意 义。