成人金黄色葡萄球菌血流感染133例的危险因素及预后分析

卯 建， 任玉吉， 单 斌， 宋贵波， 邵天波

金黄色葡萄球菌目前仍然是引起血流感染最常见的病原菌之一。David 等[1]2014年报道金黄色葡萄球菌血流感染全美国年发病率高达 26/100 000。而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的血流感染，因较高的发病率和病死率引起较多关注[2]。中国细菌耐药监测网显示[3]，血流感染分离菌中金黄色葡萄球菌占11.4%，其中54.5%菌株是MRSA。由于其耐药严重、治疗困难，可导致患者住院时间延长，医疗费用增加，并与患者预后不良相关。目前国内外关于金黄色葡萄球菌血流感染耐药分析和患者预后的报道较多，但是更重要的是金黄色葡萄球菌血流感染与患者住院期间死亡是否相关仍存在争议[4-8]。本研究回顾性分析金黄色葡萄球菌血流感染患者的临床资料，以了解昆明医科大学第一附属医院金黄色葡萄球菌血流感染的耐药情况以及对预后的影响，为临床诊治提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2013年1月－2017年12月我院住院诊断为金黄色葡萄球菌血流感染的医院感染患者共133例。排除标准：年龄≤17岁；重复菌株（仅纳入首次分离菌株）；住院时间≤48 h；资料不全者。

1.2 诊断标准

医院感染诊断标准[9]：根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》作出诊断，住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。无明确潜伏期的感染，规定入院48 h后发生的感染。

血流感染诊断标准[10]：至少1套血液培养分离到金黄色葡萄球菌且患者至少有以下症状或体征之一：发热体温≥38℃或＜36℃，寒战，低血压[收缩压≤90 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa )]；且患者至少符合下列实验室检查异常中一项：外周血白细胞计数增多，或中性粒细胞增多或核左移，或CRP增高或PCT增高。

1.3 方法

1.3.1 临床资料来源 通过医院病案检索系统查询所有确诊血流感染为金黄色葡萄球菌患者的临床资料，包括年龄、性别、住院时间、基础疾病、侵袭性操作、医院事件、感染部位、用药是否合理和患者预后等，根据药敏结果将患者分为MRSA组和MSSA组进行分析。

1.3.2 相关定义 基础疾病：糖尿病、高血压、呼吸衰竭、肾功能不全、心功能不全等。医院事件：包括住院急诊、外院转入、入住ICU、初始抗生素治疗不当。院内死亡：患者在住院期间任何原因的死亡。预后不良：院内死亡和病情恶化治疗无望时选择放弃治疗、自动出院。初始抗生素治疗不当：患者在血培养药敏结果报告之前使用的药物为非敏感药物。

1.3.3 菌株鉴定及药敏试验 菌株的鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃公司VITEK-2鉴定仪，MH琼脂平板由郑州安图生物公司提供，药敏纸片由英国OXOID公司提供，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213，腐生葡萄球菌ATCC BAA750，铅黄肠球菌ATCC 700327。药敏试验参照CLSI 2013—2017年标准判读结果。

1.3.4 统计学方法 药敏结果统计采用WHONET

软件；其他数据采用SPSS 22.0软件进行分析。计数资料采用χ2检验，患者年龄比较采用两样本均数t检验，住院时间以中位数（四分位数）表示，比较采用非参数检验，多因素分析用logistic回归（α入=0.05，α出=0.10），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

133例患者，体温≥38℃131例（98.5%），体温＜36℃并伴低血压2例（1.5%）；寒颤101例（75.9%）；平均年龄（44.1±24.2）岁。男性94例（70.7%）。基础疾病以高血压（30.8%）、肾功能不全（28.6%）和心功能不全（21.8%）最常见。MRSA血流感染患者36例，检出率为27.1%。MSSA 97例，检出率为72.9%；初始抗生素治疗不当占42.9%。手术（65.4%）和中心静脉导管（60.2%）是常见的侵袭性操作；预后不良39例，其中院内死亡14例。

2.2 MRSA组与MSSA组患者特征比较

MRSA组平均年龄（47.1±28.4）岁，MSSA组平均年龄（42.9±22.5）岁（t=-0.789，P=0.434），差异无统计学意义。MRSA组年龄≥65岁，呼吸衰竭，住院急诊，入住ICU，手术，使用有创呼吸机、导尿管、中心静脉导管均高于MSSA组（P均＜0.05），差异有统计学意义；感染部位以皮肤软组织为主，占32.3%（43/133），但感染部位间差异无统计学意义；MRSA感染所致病死率25.0%，较MSSA 5.2%高（P＜0.05），差异有统计学意义；MRSA感染所致预后不良率41.7%，较MSSA 24.7%高（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。

表1 MRSA与MSSA血流感染的患者特征比较Table 1 Characteristics of patients with MRSA versus MSSA bloodstream infection[n（%）]

2.3 MRSA组与MSSA组药敏结果

表2 血流感染MRSA和MSSA对抗菌药物的耐药情况Table 2 Antibiotic resistance pro file of MRSA versus MSSA strains isolated from bloodstream infections[n（%）]

2.4 MRSA组与MSSA组住院时间比较

MRSA感染和MSSA感染总住院时间分别为24（14，51）d和16（11，25）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 预后不良的单因素分析

以预后不良为结局变量进行单因素分析，结果显示年龄≥65岁、呼吸衰竭、肾衰竭、使用有创呼吸机、使用导尿管、入住急诊、入住ICU、呼吸道感染是预后不良的相关危险因素，见表3。

表3 金黄色葡萄球菌血流感染患者预后不良单因素分析Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

2.6 预后不良的多因素分析

以预后不良为结局变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示年龄≥65岁、入住ICU是预后不良的独立危险因素，见表4。

表4 金黄色葡萄球菌血流感染患者预后不良多因素回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of poor prognosis in patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

3 讨论

金黄色葡萄球菌是医院感染的重要条件致病菌，是临床常见的血流感染病原菌之一。该菌广泛定植于人体皮肤、医疗器械等，当患者免疫力低下、皮肤黏膜屏障受到破坏时，会增加感染的风险[11]。MRSA由于其耐药严重、治疗困难，可导致患者住院时间延长，医疗费用增加。

本研究共调查 133 例金黄色葡萄球菌医院获得性血流感染者，其中36例MRSA感染，检出率为27.1%，97例MSSA感染，检出率为72.9%。MRSA检出率明显低于中国细菌耐药监测网的54.5%[3]。这可能与医院结构、地域差异、人群差异等因素有关。本研究结果表明，对常用抗菌药物的耐药率MRSA组要高于MSSA组，所有菌株对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺3种药物均敏感，但对青霉素耐药率高达98.5%，这与国内文献报道相似[12-13]。

本研究中MRSA组年龄≥65岁，呼吸衰竭，住院急诊，入住ICU，手术，使用有创呼吸机、导尿管、中心静脉导管显著高于MSSA组（P均＜0.05）；感染部位以皮肤软组织为主（32.3%），与郑金鑫等[12]报道的以呼吸道感染为主（48.8%）有差异。单因素logistic回归分析结果显示年龄≥65岁、呼吸衰竭、肾衰竭、使用有创呼吸机、使用导尿管、入住急诊、入住ICU、呼吸道感染是预后不良的相关危险因素，与朱翠珍等[13]报道年龄≥65岁是影响预后的独立危险因素一致，但与郑金鑫等[12]报道实体瘤和感染性休克是预后不良的独立危险因素有一定差异。MRSA感染病死率25.0%较MSSA感染的5.2%高（P=0.01），差异有统计学意义。美国一项研究表明，MRSA感染病死率为21%，而MSSA感染病死率为8%[14]。Cosgrove等[15]一项荟萃分析证明MRSA感染比MSSA感染增加病死率。杨莉等[16]研究表明，耐药菌与非耐药菌感染比较，患者病死率增加2.17倍。但与周龙等[17]报道的两组病死率13.19%对9.02%（P=0.26）不一致。本次研究由于社区获得性感染患者的临床资料不全而未纳入，仅纳入了医院感染的病例；且院内死亡的病例数较少；无多中心合作；可能有一定局限性，有待进一步证 实。

本研究中发现较多患者或是出于经济原因或是宗教风俗原因，在患者病情进行性恶化、治疗无望的情况下往往放弃继续治疗选择自动出院。这部分患者不能直接纳入院内死亡病例，但均为预后不良。基于此，本研究增加了一个指标即预后不良，单因素分析结果显示，MRSA组患者预后不良发生率高于MSSA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经logistic多因素回归分析，结果显示年龄≥65岁、入住ICU是预后不良的独立危险因素，OR（95%CI）分别为：1.022（1.004～1.039）和5.417（2.354～12.466），与周龙等[17]报道的相 似。

国内外多项研究表明，MRSA感染与患者住院时间延长相关。Cosgrove等[18]研究表明，MRSA组平均住院时间为9 d，高于MSSA组的7 d（P＜0.05）；欧洲疾病预防控制中心/欧洲药品局（ECDC/EMEA）一项报告显示，MRSA感染增加了41%额外住院时间[19]。杨莉等[16]对我国5省市住院患者调查显示，耐药组平均住院天数（33.9 d）比敏感组（18.1 d）多15.8 d，前者是后者的1.87倍；赵娟等[20]临床分析的结果为MRSA组住院时间65.2 d，高于MSSA组平均住院时间37 d（P＜0.05）。本研究结果显示MRSA感染总住院时间24 d较MSSA 16 d长（P＜0.05），差异有统计学意义。MRSA感染会增加患者总住院时间，与国内外报道基本一致，但与周龙等[17]报道的MRSA感染未增加患者住院时间不一致，可能与其研究的是感染后住院时间而非总住院时间有关。

综上所述金黄色葡萄球菌所致血流感染，MRSA对大多常用抗菌药物的耐药率均高于MSSA，呈多重耐药。细菌耐药不仅是一个重要的临床问题，也是一个严重的公共卫生问题，由细菌耐药引起的健康、经济负担不容忽视。MRSA感染增加患者住院时间；年龄≥65岁、肾衰竭、使用有创呼吸机是预后不良的独立危险因素，MRSA感染所致的病死率较MSSA高。因此，合理使用抗菌药物控制耐药菌的产生、加强基础疾病的预防和治疗、加强对高龄患者的监护、严格执行临床操作规程和病房的消毒隔离制度、减少非必要的侵袭性操作和控制医院感染尤为重 要。