老年创伤死亡评估及创伤康复的临床研究

周慧聪 王雅东

创伤死亡率的高低是评价创伤救治质量的重要依据[1]。国内外的相关研究提示，创伤死亡可以分为可预防性死亡，潜在可预防性死亡和不可预防性死亡。从可预防的创伤患者病例中总结、分析、纠正以此来降低可预防性死亡比率。可预防死亡从最初的通过相关治疗及康复治疗从而避免的死亡患者，转变为得到系统完整的诊治后，避免患者死亡。作者通过对北京市2016年老年创伤死亡病例进行分析，找到相关方法降低北京市老年创伤患者可预防性死亡发生率。

1.资料与方法

1.1 资料 收集2016年经北京市急救网络医院在院前科(组)、急诊科和院内专科急救的死亡病例，从中筛选出创伤患者资料。①收录标准：60岁以上患者、创伤为直接死亡原因、患者在72小时内死亡。②排除标准：因其他不明原因死亡患者。通过病历及电话回访方式调查一般情况，调查内容为：发病时间、急救措施、到达医院时间、急诊抢救措施、急诊诊断是否明确、急诊抢救记录、危急值处理是否得当、护理缺陷及患者相关的个人信息，包括：性别、年龄、基础疾病。

1.2 方法 与北京急救中心3名副主任医师共同进行专家决策。根据TRISS法(revised trauma score and injury severity score)由专家小组评审“可预防性死亡”与“不可预防性死亡”两种结果，计算患者的生存概率。当P>0.5时为老年创伤患者可预防性死亡：当0.25

表1 创伤死亡病例的可预防性判断标准

2.结果

2016年北京市老年创伤患者可预防性死亡发生率达27.7%。其中给予最佳处置可以恢复患者生命体征的113名；急救措施不规范0名；急救流程不合理135名。2016年统计老年创伤急救死亡患者共896名，其中院前死亡占73.44%(658/896)，急诊科死亡占15.07%(135/896)，院内病房死亡占11.49%(103/896)；男性占72.88%(653/896)，女性占27.12%(243/896)：平均年龄72.875岁，最小60岁，最大95岁；受伤机制中，交通伤占34.60%(310/896)，高处坠落伤占38.06%(341/896)，跌倒伤6.14%(55/896)，机械伤占7.03%(63/896)，钝锐器伤占6.92%(62/896)，电击伤占5.58%(50/896)，烧伤占0.45%(4/896)，其他占1.23%(11/896)。2004年老年创伤急救死亡患者共1461名，其中院前死亡占44.14%(645/1461)，急诊科死亡21.90%(320/1461)，院内病房死亡33.95%(496/1461)；男性占72.35%(1057/1461)，女性占27.65%(404/27.65)；年龄75.325)岁，最小60岁，最大93岁；受伤机制中交通伤占40.11%(586/1461)，高处坠落伤占11.91%(174/1461)，跌倒伤8.97%(131/1461)，机械伤占11.36%(166/1461)，钝锐器伤占13.69%(200/1461)，电击伤占4.86%(71/1461)，烧伤占0.68%(10/1461)，其他占4.24%(67/1461)。

将参与单因素分析的所有因素代入非条件Logistic回归模型，采用stepwise法进行多因素分析，最后有5个因素在Logistic回归模型中有统计学意义。结果显示，受伤地点(OR=2.101，P=0.045)、受伤机制(OR=12.784，P=0.001)、是否转院(OR=6.836，P=0.002)、死亡地点(OR=5.778，P=0.000)、死亡原因(OR=4.831，P=0.000)是创伤死亡可预防性的影响因素。年龄分段、性别、职业分类、受伤时间、到达方式、收治时间、医院等级7个因素在回归分析结果中均无统计学意义，见表2。

表2 创伤患者急诊、院内病房死亡可预防性Logistic回归分析结果

3.讨论

3.1 急救培训 根据北京急救中心培训中心调查显示，北京市民接受过CPR急救培训的比例为5.7%，60岁以上接受过CPR培训的比例为1.8%[2]。美国CPR公众培训率为25%，美国60岁以上CPR公众培训率为18%。北京市民接受止血、包扎、固定、搬运外伤四项技术的公众培训率仅为2.1%,60岁以上接受过外伤四项技术的培训率为0.56%。美国外伤公众培训率为18.9%，美国60岁以上外伤公众培训率为17%。从数据对比中得知，北京市民尤其是60岁以上老年人对于CPR的掌握以及外伤的急救处置与西方发达国家存在非常大的差距。这些年社区医院逐步发展，可以依靠社区医生讲急救进社区，大力开展急救大课堂的讲座，针对60岁以上的退休老人，可以集中授课，相互实操。社区医生多为全科医生[3]，需要进行急救技能专业培训，可依托北京急救中心对社区医生进行规范、系统的急救培训，并发放资格证书，以此为依托，逐步提高60岁以上老人的自救互救意识及急救知识储备。

3.2 急救志愿者 积极开展急救志愿者招募工作，鼓励社会力量参与急救服务。可以利用“志愿北京”公共平台开展急救志愿者招募活动；与“蓝天救援队队”“绿舟应急救援促进中心”以及属地卫健委等组织进行社会志愿活动招募。培训使用成熟队伍同时招募新成员，以社区为基本单位，打造社区内急救志愿者队伍，完成社区内居民的自救及互救。降低老年创伤患者可预防性死亡发生率。

3.3 急救车的反应时间 根据2016年北京急救中心统计数据显示，北京市五环内急救车平均反应时间为21分钟。美国西雅图急救车平均反应时间为11分钟，低于西方发达国家。主要问题在于站点规划不合理，急救医生短缺等问题[4]。在2018年，已经得到了明显改善，根据北京功能定位，120在原有直属站点服务范围的基础上，按照市卫生健康委的要求，重点加强对东西城、通州的服务资源配置，提高服务能力水平。在明确市、区两级责任的前提下，按规划布局，由各区提供急救站用房，北京急救中心为运行提供保障。西城提供4个地址，东城提供7个地址，按照提供时间分层分布落实;通州提供5个地址，保证155平方公里范围内提供保障。全市共建有急救工作站205个。按照规划设计和服务需求，提出通州副中心“一中心两翼多支点”的具体规划方案，即一个副中心、两个中心急救站、29个急救工作站的规划，已经得到上级有关部门的认同并得到规划委的批复。同意在通州副中心建设占地22亩地，1.95万平方米用房的副中心，和南北各1个800平方米的中心急救工作站，已经进入设计流程，按照要求2020年底开工建设。亦庄开发区单独批复用地规划，5000m2的建筑设计已经完成，计划2019年6月开工建设，2020年9月建设完成，将成为第一个规范的分中心建筑，实现了与政府合作的新模式。按照规划要求，急救车的急救半径将缩短至5km，将大幅降低急救反应时间。

3.4 偏远地区老年创伤患者的救治 随着百姓生活水平的日益提高，对于医疗急救需求也逐渐加大，现有院前救援网络布点还存在资金投入不足和网络布点欠合理的情况[5]，尤其是北京远郊区县的部分山区的百姓，在遇到急危重症患者急救呼叫时，急救车很难快速抵达现场。如果遇到冰雪天气和节假日等特殊道路状况，车辆通行效率将大大降低，而且出现交通事故的可能性增大。目前一个普通的急救站点一年最基本的运营费用至少要在80万以上，而且条件很差，急救站点所保障的受众人群有限。急救现场离有能力救治的医疗机构普遍较远，需要花费较长的时间完成转运工作。从以往的院前60岁以上急危重症的疾病分类来看，呼叫量最大的疾病是创伤疾病，创伤疾病强调救治的时效性，老年创伤患者更是如此。如果错过最佳救治时间，对于患者的致残率和病死率将有较大影响，伤残患者的康复费用将明显增加，也间接地增加了医疗保险体系的费用支出和家庭的负担。北京急救中心现已组建了一支航空应急队伍，经过5年的发展，完成了上百次的航空救援任务，可充分利用直升机速度快、覆盖范围广、不受交通状况影响的特点，合理调派专业医疗直升机配合地面120救援网络将患者送往有救治能力的备降点医院，这将有效解决北京边远地区急危重症患者的医疗需求，使用医疗直升机的性价比要远高于在飞行区域内新建急救站点，有效提高医疗救援效率。北京急救中心正准备实施的《航空现场救援项目》中，依靠社会资本及政府投入降低60岁以上北京偏远地区市民航空救援的费用，如项目按期实施，将会大幅降低北京偏远地区老年创伤患者的急救反应时间。

3.5 院前急救质量控制 成立院前急救质量控制中心已经成立，负责全市院前急救质量控制工作；组建院前医疗急救专家委员会，组织制定《北京市院前医疗质量控制中心章程》等相关制度，初步完成院前医疗急救质控考核三级指标体系，规范考核办法和流程，更新《常规及技术操作规范》，保障服务标准和规范的一致性。深入开展常规督查检查和专项检查工作，实现了直属、网络、机场999在内的院前行业检查全覆盖。通过细化各项指标，使急救服务管理、服务规范、服务效果得到有效提升，院前急救医疗质量有效提高。

3.6 老年创伤患者的后期康复 因行动不便，导致一部分老年创伤患者后期康复无法按时、按质完成，去医院复查接受康复治疗成了北京老年患者的一大难题[6]。根据北京急救中心数据统计显示，每日60岁以上老年患者送院康复治疗需求为76次，急救资源的不充分使得需求远远得不到满足。应成立非急救转运团队，以预约的形式满足此类患者的实际需求，提供搬抬、吸氧、陪诊等服务，从源头上解决60岁以上老年创伤患者的后期康复问题。

4.结论

本研究取得的关键结果是2016年北京市老年创伤患者可预防性死亡发生率达27.7%，显著高于发达国家的报道结果，通过2016年院前、急诊救治运行数据纵向对比，主要发现了北京创伤救治体系存在第一目击者自救互救率低下、急救反应时间较长，医疗质量不高，创伤救治措施标准化不足等根本问题[7]。伴随社会的老龄化,创伤人群也呈现老龄化的趋势,老年创伤患者发病率和比例逐渐增加,老年创伤正在形成对公众健康的潜在危机。加大急救培训力度，志愿者模式的不断发展，急救站点的不断增加以及直升机救援新模式的加入势在必行。研究老年创伤后分类、评估系统建立以及创伤并发症的预防对预后的影响,建议营养护理、后期康复及随访管理不可或缺[8]。同时,应注重老年医学为特点的创伤后疾病发生转归机制的基础研究,并加强向临床应用的转化。