基于开阖枢理论图解赵志付教授治疗情志病“柔虚证”

张作良，毛慧芳，梁永林

(甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000)

北京中医药大学赵志付教授基于刚柔辨证思想，以临床症状为依据，按照疾病发展由浅入深，由轻到重的演变规律，对临床情志病的治疗，具体细化为“两纲四型十六证”。笔者[1-2]基于开阖枢理论，对其中的“刚实证”“柔实证”做了分别论述，本文进一步对其中的“柔虚证”进行研究探讨，希冀能够指导临床治疗情志病的辨证论治及遣方用药。

1 理论基础

1.1 基于“江河湖海”思想对开阖枢理论的认识

开阖枢理论和刚柔辨证思想均来自于《黄帝内经》，前者借“门户系统”来比喻六经系统之间的关系，借以概括人体三阴三阳六经系统的生理功能、病理特点及其相互关系[3-5]，但随着开阖枢理论研究的不断深入，有学者认为，以“门户系统”比喻不足以充分的说明“开、阖、枢”，而以“江河湖泊”比喻则更能贴切表达“开阖枢”之“开阖”“枢转”。

注：中实线为“开”到“阖”的主要传输路径，虚线为“枢”的支路传输路径，单线为阳经，双线为阴经图1 开阖枢“江河湖泊”思想示意图

如图1所示，《素问·阴阳离合论》言明：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”正常生理条件下，则太阳、太阴为开，阳明、厥阴为阖，少阳、少阴为枢。三阴三阳开阖枢虽阴阳有别，流注有序，但是将经脉流注比喻为“江河湖海”思想论述其开阖，阴阳开阖之力则大致相同：“开”则有“启承、发泄”之义，“阖”则含“承接、闭藏”之理，而其中“枢”最为重要，有“枢机、枢转”之理，即“旁开别路”之意。以“江河湖海”做喻，我们理解为,从水的源头开始，河流流经河道后汇入大海，若河道有淤沙或其他原因导致该过程受到阻力，一部分水流便“旁开别路”从河流分支绕道而行，最终同样汇入大海，这是大自然的道理。然而，这个过程与经脉运行流注的过程同出一辙，具体而言，三阴三阳开阖枢相当于人体的“能量流”(阳或气)和“物质流”(阴或水谷精微)，这两个系统维持着人体这个开放性系统阴阳的有序稳定态。若将太阳、太阴比作河流的源头，阴阳二气由此释放，即为“(太)阳开”“(太)阴开”，将阳明、厥阴比作河流的尽头“大海”，阳气汇聚此处，即为“阳(明)阖”“(厥)阴阖”，少阳、少阴则可比作河流的分支，当阴阳二气从“开”传入到“阖”的过程中受阻时，其中的一部分阳气便可通过少阳、少阴这条分支，分别依据阴阳二经经气循行路线“旁开别路”，经过其他脏腑经脉后再回归“阳阖”“阴阖”。如图2，正常情况下，三阳开阖枢中，“太阳开”向外向上输布阳气，其中的两部分阳气直接阖入阳明经,剩下的一部分阳气转入少阳经，随即完成“足少阳胆经→足厥阴肝经→手太阴肺经→手阳明大肠经→足阳明胃经”的“能量”传输的过程；三阴开阖枢也是同样的道理，“太阴开”布散精微津液，化生气血，阖至“足厥阴肝经”，如《素问·经脉别论篇》：“食气入胃，散精于肝……”，即食物进入胃中，以太阴脾为中转，最后布散精气于厥阴肝。这种从太阴脾到厥阴肝的过程就是“开到阖”的过程。然而，阴主静阳主动，三阴要发挥其正常功能必须依赖于三阳的能量来推动，因此三阴的开阖枢和三阳的开阖枢密切相关。当“阳明阖”之不及时，就会通过“少阳枢”的途径枢转阳气，致少阳木阳气相对增多，就会加强对太阴脾土的枢转力量，致使太阴脾转运阴液失常，会将阴液较多地阖至厥阴肝，实现“厥阴阖”。如此，三阴经开阖枢需要少阳“枢”的阳气才能正常运转，三阳经开阖枢则需要少阴“枢”转的阳气才能源源不断输布阳气，二者相辅相成。

图2 三阴三阳“开阖枢”图解

1.2 基于开阖枢理论对情志病的认识

基于开阖枢理论和刚柔辨证思想，笔者认为：情志病首先犯肝，从而引起厥阴肝木阖机失司，使厥阴气血阴阳的升降出入运动失调而激发六经其它系统乃至于全身的病理改变。厥阴肝木对情志刺激所产生的机体应答，主要有两个方面的病理改变：一是属阳(能引起脏腑气机偏上偏亢偏表)的情志刺激作用于人体，同气相求，使厥阴风木“阖之不及”，“用阳”之性亢胜则成“刚实证”“柔实证” ，治则“亢以敛之”、 也就是“开者阖之”；二是属阴(能使气机涩滞、下陷、郁结)的情志刺激作用于厥阴风木，同性相召，使厥阴风木“阖之太过”，“体阴”之性不足则成“刚虚证”“柔虚证”，治则“虚则补之、行之”，也就是“阖者开之”。总之通过开阖疏导，以期使其重达平衡，枢机转利，气血阴阳的升降出入能够循其常而行，自然五脏安宁，六腑调泰。兹对赵志付教授治疗情志病“柔虚证”的临床用药经验和习惯总结(如表1所示)。

2 基于开阖枢理论对“柔虚证”的病机认识

如图1所示，在正常的生理条件下，三阳经中太阳为开，将膀胱及小肠中的两份阳气直接输送于阳明胃，阖入阳明；另一份阳气，则经少阳胆转枢，归之于肝，在经过太阴肺的开宣作用，天气下降，使之承降大肠，阖之于胃。如此则阴阳相济，交接有序。若情志为病，侵犯人体藩篱，太阳受邪，则其中的两份阳气不能直接阖于阳明，即“太阳不开”。太阳不开，则使无法阖入阳明的两份阳气“别开旁路”，归之于少阳胆，则使少阳胆木过于亢盛，少阳枢机不利。少阳胆木阳气过旺，势必下克脾土，脾居中焦而属太阴，其性敦厚，甲木来犯，承接少阳过剩的阳气而迫使其中阴液，尽归藏于厥阴肝。生理条件下，“厥阴为阖”的机能主要体现于肝藏血以及肝中阴血敛藏肝气，反之，厥阴肝木气机的条达，又有利于厥阴“藏血”功能的正常运转，二者共成“厥阴为阖”。如今厥阴肝木阴气太过，收敛阳气而使肝阳疏布不利，从而形成太阴“开的太过”而引起厥阴“阖得太过”，阳气不能升发的病理格局。太阴脾土为少阳胆木所伤，厥阴阖阴气太盛而使阳气不升的病理格局，形成所谓“肝郁血虚脾弱”的逍遥散证，临床往往证见：胸肋胀痛，善太息，少气懒言，手足不温，形体消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡红，苔白，脉弦细。

“太阴为开”含义有二：一者为太阴脾土升清之性，散精于肺，水谷精气在肺中与吸入的自然界清气合成宗气，贯心脉而行气血；二是太阴肺宣发肃降，使天气下降，水精四布。无论是“脾的升清”还是“肺的宣发”(太阴为开)都必须借助厥阴肝木的升提作用，即“阖厥阴”以助“开太阴”。逍遥散证，系厥阴不开，肝(阴)郁而(肝)气虚，加之太阴脾土为甲木所克，一是“脾气升清”的功能自身不足，二是厥阴肝木升发不利，不能带动脾气散精。太阴脾不能“散精”，则上疏于肺的水谷精微减少，势必使宗气的生成减少而“贯心脉，行气血”的功能减弱，日久则必然引起心气不足。太阴开机不利，则输送于少阴、厥阴的阴血减少，少阴阴分不足，若阴不能敛阳，而致使本来虚弱的阳气虚浮于上，甚至化火伤阴，从而形成心肝气虚的安神定志丸证。证见：情绪低落较甚，悲观厌世，气短懒言，头晕目眩，心悸易惊，周身疲乏无力，思维行动迟缓，腰膝酸软，舌淡红，苔白，脉弦沉细。方用安神定志丸。

宗气者，下丹田，以滋先天，为元气生成的重要物质基础。元气元本藏于命门，由肾中阴阳及肾精所化。若宗气生成不足，致肾气不及，久而穷极，使命门火气不足。命门火气不足，日久必然耗伤肾阳。脾阳根源于肾阳，也会累及脾阳，如此则脾阳愈虚，肾阳愈耗，肾阳愈耗，脾阳愈伤，恶性循环，最终形成脾肾两虚的附子理中汤证，证见出现情绪低落，神疲，头晕，畏寒肢冷，消瘦，腹胀，便溏，腹痛肠鸣，腰膝冷痛，阳痿，舌淡，苔白，脉沉细。

少阴肾中之阴阳，本为一身之根本，互根互用，阴使阳守，阴阖阳开，阴平阳秘，开阖谐和，枢转司职而精神治致。肾阳即伤，久则伤阴，势必使阴阳互伤，阴损及阳，终阴枢失司而致它经开阖失衡：出现情绪低落较甚(厥阴阖得太过)，畏寒肢冷(太阳不开)，脘腹冷痛(太阴不开)，喜热饮，心烦易怒，心悸，口干咽干，舌淡苔白，脉沉细的阳损及阴之证，方用右归丸。

3 基于开阖枢理论对“柔虚证”用药规律的认识

3.1 肝郁脾虚证

如图3所示，逍遥散证以柴胡为君，疏泻少阳，合酸甘之白芍，使少阳气机不至过亢，则不来过度克制太阴脾土，从而帮助少阳枢机转利，而来抑“太阴开”机；另一方面，柴胡功能疏泻厥阴，合辛凉疏肝之薄荷，条达木气，帮助厥阴肝木的阳气从“过实”的阴血中升发出来，有升发阳气之功，如此一味，有治本之功。木壅则土衰，厥阴“阖得太过”则使“太阴开”失常，当归一味，甘辛苦温，一方面可疏松脾土，另一方面尚可直补脾土阴血，从而使“太阴开”复归正常，再加之白术、茯苓、炙甘草健脾益气，炮姜温补脾阳，使太阴的阴血有序有节的输送于厥阴，共助厥阴阖机。诸药自给，所以有逍遥之名。

图3 逍遥散图解

3.2 心肝气虚证

如图4所示，安神定志丸中，太阴开过，致使少阴阴虚，弱阴不足以敛阳，及于少阴心则头晕目眩，心悸易惊，疲乏无力，思维迟缓；及于少阴肾则腰膝酸软，舌淡红。故以朱砂镇心、龙齿安魂，前者入于心而使心阳敛入心阴；后者入肾，引龙火潜入肾水(枢少阴)。茯神甘平，入心经而补心气之不足，从而增加宗气“贯心脉”之功。太阴开过，则失运生痰浊，故以菖蒲入心开窍、除痰定惊(开心枢)，茯苓、党参健脾益气，湿去则太阴自运。远志一味，最为关键，苦辛性温，宣泄通达，能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，交通心肾，使心肾相济，龙虎回环，疏利少阴而成治本之法。如此一来，太阴开解，少阴枢转有度，枢机转利则诸症自除。

图4 安神定志丸方解

3.3 脾肾阳虚证

如图5所示，在附子理中汤证中，命门既衰，肾火既虚，诚当以附子之辛甘温煦，峻补元阳，以“回阳救逆之第一品药”[6]温助少阴元气，为少阴的枢转提供动力，温肾阳以利“阴枢”，肾阳得温，脾土自救，太阴自开；再加之干姜大辛大热，温脾暖胃，助阳驱寒；阳虚则气弱，补气亦可温阳，故合以甘温之人参，益气健脾，补气助阳，三药合用，共助“太阴开”机。“太阴开”过，津液运行不及，渐聚而成湿，湿浊既生，复来困脾，反至壅滞太阴，故以白术甘温苦燥，既健脾补虚以助阳，又燥湿健脾以助运化，湿邪得去，太阴开利，太阴自安。甘草与诸药合用，温中阳，健脾气，助运化，而共成“太阴开”机，故曰“理中”。

图5 附子理中汤方解

3.4 阳损及阴证

如图6所示，右归丸中，阳损及阴，而以阳损为甚，以致阴阳两虚，厥阴阖机失职。故以附子温补元阳、肉桂峻补元阳，二者合用，为少阴为枢提供动力，少阴得益输转，阳动阴随而阴阳相生，再加之鹿角胶以纯阳之性，具升发之气，温肾阳而益精血；“阳者，动之”，三者合用温肾阳而使少阴(阴枢)转利。熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾，添精补髓；“阴者，濡之”，而阴中求阳，使阳得阴生而生机无穷，少阴阴平阳秘，枢机转利。再加之菟丝子、杜仲补肝肾、强腰膝，当归养血补肝，与补肾之品相合，共补精血。诸药合用，温肾壮阳，滋补精血，共助“少阴为枢”。

图6 右归丸方解

4 结论

由此可见，柔虚证总体上是由情志刺激引起的“厥阴阖”太过为特征，其治疗由浅入深，由轻到重可以分为四个层次：一者少阳胆木阳气过旺，气机过亢，下克脾土，使太阴开过，阴血尽归于厥阴而厥阴阖得太过，阳气不得升发而成肝郁脾虚证，治则辛开、酸收，枢少阳过，抑厥阴阖，疏脾土而使枢机转利；二者则病情进一步发展，太阴开过，天气不降而宗气不足，累及心肝气虚而成安神定志丸证，治则以重镇咸寒之品，敛降虚浮之阳气，甘淡补气，淡渗利湿，枢少阴而阖太阴；三则伤阳过耗，损及真阳，成脾肾阳虚的附子理中丸证，在“太阴开”过的基础上，日久耗伤阳气，最终累及肾阳，致使“少阴为枢”(阴枢)功能失常，治则以温肾阳，健脾阳，畅气机为主；若病情进一步发展，阳损及阴，最终会导致阴阳两虚的右归丸证，治则阴中求阳，阳动阴濡，疏利少阴气机，最终使阴平阳秘，精神乃治。