骨科围术期预防用抗菌药物临床应用干预效果分析

汪 静 张士洋 孙 超

目前抗菌药物在预防和治疗感染方面使用比较广泛，而不合理地使用抗菌药物会增加致病菌的耐药性，加大耐药菌院内感染的风险[1]。随着本医院规模的扩大，手术量逐年增加，预防使用抗菌药物的合理性问题一直是医院关注的重点，因此医院制定了围手术抗菌药物合理应用实施细则，加强规章制度建设，实施综合干预，对抗菌药不合理使用的具体病例和医师在OA系统进行全院通报及经济处罚，确保抗菌药物合理使用。本文选择本医院手术量最大的骨科患者作为研究对象，分析评价其围手术期抗菌药物应用的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 完整调取本院骨科2016年1-6月（干预前）和2017年1月-6月（干预后）的I类切口手术病例，分别是526例和543例。研究的手术病例均为无合并其他感染性疾病的患者。干预前后的两组病例人口学资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例统计方法 查阅骨科病例，将患者资料录入围手术期预防用抗菌药物登记表，内容包括病人姓名，年龄，出入院时间，诊断，手术时间，抗菌药使用种类、用法用量、金额等，并对比干预前后两组预防抗菌药使用情况，研究分析干预效果。

1.3 评价标准 采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（Defined Daily Dose，DDD）方法计算各药的用药频度（DDDs），DDD值采用“卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值”。抗菌药物消耗量（累计DDDs）=抗菌药物DDDs的总和，DDDs越大，药物的使用频度越高。根据《抗菌药物临床应用指导原则》《国家抗微生物治疗指南》[2]，根据用药适应证、药物选择、用法用量、溶媒选择、用药时机、用药疗程、联合用药这7方面制定骨科围手术期预防用抗菌药物的合理性评价标准（见表1）。对每份病历具体诊断、手术情况进行综合分析，判断其是否有抗菌药使用的适应证，若无用药适应证，用药即不合理，未用药视为合理；然后对有用药适应证的病历进一步按照抗菌药物合理性评价标准依次进行评价，若这7方面均达标，则综合判断该病例抗菌药物使用合理，只要出现1项不合理则判断为不合理用药。

表1 骨科围手术期预防用抗菌药物的合理性评价标准

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0 统计学软件处理数据，药品费用等计量资料采用Mann-Whitney非参数检验，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后抗菌药物使用指标比较 干预后，抗菌药物使用的情况发生改善。干预前，我院抗菌药物使用率为100%，干预后为68%，呈明显下降趋势；另外，抗菌药物费用占总药品费、人均使用抗菌药物总额及抗菌药物消耗量等指标较干预前也明显降低。见表2。

2.2 干预前后抗菌药物消耗量前5位药品类别变化 干预前，抗菌药物消耗量位居前二位分别为第一代头孢菌素及头霉素，干预后抗菌药物消耗量位居前二位分别为第一代头孢菌素及第二代头孢菌。见表3。

2.3 干预前后抗菌药物用药频度前10位变化情况 干预前抗菌药物用药频度前10位中，一二代头孢菌素仅1个，为头孢硫脒；干预后一二代头孢菌素仅3个，为头孢硫脒、头孢呋辛及头孢唑啉。见表4。

表2 干预前后抗菌药物使用指标比较

表3 干预前后抗菌药物消耗量前5位统计结果比较

表4 干预前后前10位抗菌药物用药频度比较

2.4 干预前后抗菌药物合理应用情况比较 干预前骨科预防用抗菌药物合理性为0%，干预后为54.9%。见表5。

表5 干预前后合理用药情况比较

2.5 干预前后抗菌药物不合理用药表现形式变化比较 干预前，不合理用药表现形式主要为用药适应证不合理、用药时机不适宜及用法用量不适宜，干预后不合理用药表现形式明显降低。见表6。

表6 干预前后不合理用药表现形式统计

2.6 干预前和干预后患者感染情况 干预前和干预后，两组病例的手术部位、器官和腔隙均未发生感染。

3 讨 论

本研究对骨科围手术期抗菌药物使用进行干预后，抗菌药物消耗量、患者人均使用抗菌药物总额、抗菌药物费用占总药品费比例、抗菌药物的使用率等指标均降低，说明抗菌药合理使用情况有所改善。值得一提的是抗菌药物医疗费用情况，抗菌药物费用占药品费用比由干预前的39.4%显著下降到干预后的13.2%，人均使用抗菌药物费用也出现了大幅度的下降，这对减轻患者经济负担，节约卫生资源有一定的社会意义。

Ⅰ类切口主要是预防术后切口感染，感染细菌以G+菌居多，应该选用对此类菌有杀灭作用的第一代头孢菌素为主[3]，如涉及骨科人工植入，可选用第一、二代头孢菌素。由表3、表4可知，干预前第一、二代头孢菌素DDDs占抗菌药物的47.5%，喹诺酮类抗菌药物位居第5，干预后第一、二代头孢菌素DDDs位居第1、2位，占抗菌药物DDDs的60.9%，喹诺酮类跌出前5位种类之列，且首次出现了林可霉素类。经调查，骨科克林霉素主要是针对β-内酰胺类抗菌药物过敏者围手术期预防用药。在用药频度前10位抗菌药物中，第一、二代头孢菌素及林可霉素类占据4位，表明医师在选择抗菌药物时，呈现出较为合理的用药趋势。由表5可看出，干预前我院围手术期预防用抗菌药使用均不合理，而在干预以后，合理用药的例数明显上升，占整个病例的54.9%，而在45.1%不合理用药的病例里，我们也通过对各项不合理指标进行分析，从表6中可以看出，干预后，不合理用药的几种指标，也均在明显改善。在用药适应证方面，目前我院骨科清洁无菌手术不再使用抗菌药物预防感染[4]。虽然整体在患者有适应证用药、用法用量、用药时机、用药疗程方面进步也很显著，但在用药选择方面仍然改善不明显，仍有部分手术选择第三代头孢菌素以及头霉素等，尤以头霉素最为突出，如头孢西丁，与相关文献的报道相似[5]。头孢第三代对葡萄球菌作用不如第一代、二代头孢菌素，不作为围手术用药首选，头霉素类具有抗厌氧菌作用，对β-内酰胺酶（包括超广谱β-内酰胺酶，ESBLs）稳定性强，主要用于耐药菌引起的感染或者合并厌氧菌感染，不宜作为预防性用药[6]。

综上所述，我院采取的干预措施有效、可行，抗菌药物的合理率明显提高，但抗菌药物选择上还存在不合理现象，我院临床药师将进一步干预，以全程实时主动的方式继续介入，为临床药师开展“以合理用药为核心”的药学服务模式提供了一个比较好的切入点。