声带麻痹合并后组颅神经损伤患者发音和吞咽障碍康复治疗

张冉 陈亚平 徐文

声带麻痹是最常见的神经源性嗓音功能疾病[1，2]，单侧声带麻痹的特点是声音嘶哑，可伴有气息声，发音费力。目前已有研究显示发声训练可部分改善声带麻痹患者的声嘶等症状[1～3]。颅底、脑干或颈部损伤导致的声带麻痹可能合并后组颅神经损伤，常常会导致发音、吞咽、构音功能及躯体运动异常，此类患者的康复治疗及转归值得重视。因此，本研究回顾性分析12例声带麻痹合并后组颅神经损伤患者的临床资料，探讨此类患者综合康复治疗的特点。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2016年4月到2017年6月经首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科嗓音中心诊治的12例声带麻痹合并后组颅神经损伤患者的临床资料，其中，男4例，女8例；年龄24～76岁，平均48.0±17.6岁；病程20天～14个月，平均4.1±4.5个月。12例患者中，脑干梗塞4例，颅底肿瘤2例，颈部外伤2例，病因不明4例，12例患者功能障碍的表现见表1。

表1 12例患者年龄、病程、病因及声嘶、吞咽障碍、舌肌力弱/萎缩、偏瘫、胸锁乳突肌/斜方肌力弱特征分布

1.2研究方法

1.2.1嗓音功能评估 发音质量听感知评估: 采用日本言语语音学会提出的GRBAS分级标准[4]，对患者发音质量进行主观评估。以总嘶哑度G (grade)参数对嗓音总体异常程度进行分级:0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常，耳语声归入G3 级。12例中4例为重度嘶哑(G3)，其中3例为耳语声；6例为中度嘶哑(G2)；2例为轻度嘶哑(G1)。

嗓音障碍指数(VHI)评估:采用VHI 评估量表的中文翻译版[5]，VHI 评估将嗓音异常对其生活质量的影响分为生理(physical，P)、功能(functional，F)和情感(emotional，E)3部分，总体评价称为total(T)。每部分10个问题，相应选项分别代表该感受发生的频度，评分0～4分，每一部分得分范围0～40分，总分0～120分；某一方面分数越高，说明嗓音障碍对患者这一方面影响越大，总分越高说明患者对自己发音障碍主观评估越严重。12例患者VHI评分总分为75.2±20.6分，其中，F为 25.1±6.5分，P为 25.4±4.6分，E为 24.7±9.3分。

1.2.2频闪喉镜检查 观察声带运动、黏膜波振动、声门闭合、声门上代偿情况，本研究12例患者声带位于旁正中位7例，位于外展位5例。

12例患者GRBAS评估中的G分级、VHI评分及频闪喉镜显示声带位置见表2。

表2 12例患者嗓音GRBAS评估G分级、VHI评分及声带位置

1.2.3喉及后组颅神经肌电图检查 检测喉内肌 (甲杓肌、环杓后肌、环甲肌)、胸锁乳突肌、斜方肌和颏舌肌的肌电及相应的喉返神经、喉上神经外支、迷走神经、副神经和舌下神经诱发电位特征。2例颈部外伤患者迷走神经及副神经为完全性损伤；2例颅底肿瘤患者迷走神经完全性损伤，副神经及舌下神经不完全性损伤；4例脑干梗塞患者迷走神经及舌下神经不完全性损伤；4例病因不明患者中3例迷走神经及副神经不完全性损伤，1例迷走神经完全性损伤，副神经不完全性损伤。

1.2.4后组颅神经体检 检查软腭、悬雍垂对称性和形态，采用徒手肌力检查进行抗阻耸肩和转头的肌力测试，了解斜方肌和胸锁乳突肌力量，进行舌肌形态和伸舌偏向检查了解颏舌肌功能。肌力分级标准：分为0～5级，0分最差，5分为正常。0分：无可测知的肌肉收缩；1分：有轻微收缩，但不能引起关节运动；2分：在减重状态下能作关节全范围运动；3分：能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力；4分：能抗重力、抗一定阻力运动；5分：能抗重力、抗充分阻力运动。每一级又可用“+”和“-”号进一步细分，如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加“+”号，稍差时则在右上角加“-”号，以补充分级的不足。

1.2.5吞咽功能检查 采用洼田氏饮水试验[6]，患者取端坐位，饮30 ml纯净水，观察所需咽下次数及呛咳情况，分5级。1级：能顺利地1次将水咽下，无呛咳；2级：需要分2次将水咽下，无呛咳；3级：能1次咽下，有呛咳；4级：需要分2次或以上咽下，有呛咳；5级：频繁呛咳，不能咽下。评分为1级定义为无吞咽障碍，2级为可疑吞咽障碍，大于等于3级定义为吞咽障碍。洼田氏饮水试验为筛查试验，不具有量化和统计功能。

1.3康复治疗方法 根据患者功能障碍评估结果，进行针对性康复治疗。

1.3.1发音训练 ①利用联合运动，双上肢用力做推墙的动作，同时用最强音量发音，每次用力时数一个数字，用力和发音同时开始和结束，数20个数字为一组。②脱离联合运动，用最强音量发音，数20个数字为一组。以上两项训练按照①、②、①、②顺序进行，每天重复2次。

1.3.2吞咽训练 ①体位代偿训练：患者坐位，含住小口食物，向声带麻痹一侧转头低头，将食物咽下，若一口难以全部咽下，保持头位不动，重复1～2次，直到将食物全部咽下。如有呛咳，减少一口吞咽的量，或更换食物质地。②肌肉电刺激：将中频电刺激电极片贴放在喉旁位置，电流量以能引出局部肌肉收缩为准，刺激同时患者做吞咽动作;每次20分钟，每日一次。

1.3.3舌运动训练 ①舌灵活性训练：患者按照治疗师的指示，分别用舌尖触碰上唇、下唇、左侧口角、右侧口角、上牙列后方、下牙列后方、左侧颊粘膜、右侧颊粘膜。②舌肌力量训练：患者用力伸舌，对抗治疗师用压舌板阻挡舌伸出的力量；每次持续5秒，10次为一组。每日4组。

1.3.4胸锁乳突肌、斜方肌肌力训练 ①胸锁乳突肌肌力训练：患者用力向健侧转头，对抗治疗师徒手施加的阻力，每次持续10秒，10次为一组,每日2组;②斜方肌肌力训练：患者将2 kg沙袋置于患侧肩上，作为阻力，进行耸肩运动，每次持续10秒，10次为一组,每日2组。

1.4康复疗程及随访 所有患者均接受3个月康复治疗，治疗3个月后随访观察发音、舌运动、吞咽功能。

2 结果

12例患者治疗3个月后复诊，其发音、吞咽、舌运动功能及胸锁乳突肌、斜方肌肌力治疗前后比较见表3。发音情况：2例颈部外伤患者，治疗后发音改善，患者对治疗满意，无进一步治疗的主观需求；2例颅底肿瘤患者治疗后发音改善不明显，均接受声带脂肪注射手术治疗后，发音改善；4例脑干梗塞患者治疗后发音改善；4例病因不明患者治疗后，3例声音嘶哑改善明显，1例改善不明显。

表3 12例患者治疗3个月后随访的VHI得分、饮水试验分级及舌肌、胸锁乳突肌、斜方肌肌力

吞咽情况：2例颈部外伤患者未见吞咽障碍；4例脑干梗塞患者治疗前吞咽障碍较重，洼田试验为4～5级，经康复治疗后均改善，洼田试验为1级，可经口进食；2例颅底肿瘤患者治疗前洼田试验3级，治疗后吞咽障碍部分改善，进食固体食物无障碍，饮水偶有呛咳，洼田试验均为2级；4例病因不明患者治疗前洼田试验为3～5级，治疗后吞咽障碍均改善，经口进食无障碍，洼田试验为1级。

胸锁乳突肌/斜方肌肌力：2例颈部外伤患者胸锁乳突肌及斜方肌力弱经康复训练均恢复正常，2例颅底肿瘤患者康复训练后肌力无明显改善，4例病因不明患者康复训练后肌力恢复正常。

舌肌肌力：2例颅底肿瘤患者康复训练后舌肌肌力及伸舌偏斜情况无明显改善，4例脑干梗塞患者康复训练后舌肌肌力及伸舌偏斜情况部分改善，但未恢复正常。

3 讨论

3.1声带麻痹并副神经损伤者的康复治疗 合并副神经损伤的声带麻痹患者，除进行发音训练外，应增加胸锁乳突肌和斜方肌的肌力训练，从文中结果看，经过平均3个月的肌力训练，患者胸锁乳突肌及斜方肌肌力均恢复接近正常，且其功能康复进展优于声音嘶哑康复进展。原因可能是肢体肌肉由多块肌肉协同完成一个动作，容易代偿，但喉内肌细小且功能专一，较难代偿。10例合并吞咽障碍患者经康复训练后，8例经口进食无困难，2例颅底肿瘤患者偶有饮水呛咳，考虑为脑干神经核团损伤，功能代偿较难建立。

3.2完全性与不完全性迷走神经损伤的康复治疗 本研究中7例迷走神经不完全性损伤患者康复治疗后发音明显改善；5例迷走神经完全性损伤患者中2例颈部外伤患者症状改善明显，3例病因不明患者症状部分改善，可见，不完全性神经损伤患者发音改善程度优于完全性神经损伤患者，但2例颈部外伤患者虽然迷走神经完全损伤，仍获得了很好的康复效果，可能与受损伤性质或康复开始时间较早有关。今后需要进一步研究损伤性质，如外伤性、肿瘤性以及康复开始时间对预后的影响。

3.3声带麻痹合并后组颅神经损伤的综合康复治疗 本组对象中声带麻痹患者采用的双上肢用力同时发音的方法，有利于促进声带内收运动的恢复或代偿，患者经过训练声音嘶哑症状均改善明显，但文中2例脑干肿瘤患者发病时间均大于12个月，故声嘶症状改善有限。本研究中吞咽训练采取了体位代偿法和中频电刺激，体位代偿利用让患者向患侧转头低头的吞咽动作，关闭梨状窝，防止呛咳，采用代偿法训练后，患者吞咽功能逐渐恢复，均可在正常体位进食；中频电刺激则利用电流的神经肌肉刺激作用，进一步促进神经功能恢复。在后续研究中可对体位代偿法和中频电刺激的作用分别进行研究，进一步探讨两种方法的疗效。舌是重要的构音器官，单侧舌肌瘫痪引起患者构音不清，本组对象中脑干病变患者舌肌肌力均未恢复正常，可能与神经核或传导束损伤、代偿困难有关。

3.4康复治疗时间的选择 Busto-Crespo等[7]研究发现，声带麻痹患者发病1年以内开始进行康复训练，效果优于发病1年以后再进行康复训练，但即使发病1年后再开始康复训练，仍可部分改善患者声嘶症状和生活质量。Mattioli[8]、Walton[9]等指出，声带麻痹患者应尽早接受发音训练，最好在发病4周内，最迟不超过8周，而延迟开始的发音训练也可以部分改善患者的发音质量，降低基频微扰，提高信噪比。本组对象中2例患者病程超过1年，经康复训练后声音嘶哑改善效果不佳，仍存在发音费力、音量低、嘶哑等症状，提示此类患者的康复训练应尽早进行。神经轴突的再生一般在神经损伤1年内停止，声带麻痹患者发声改善的机制，除患侧神经轴突再生，恢复运动支配外，还有对侧声带超过中线的运动代偿。部分患者虽然患侧声带麻痹无明显改善，但是对侧声带代偿也可以使发音质量改善。值得注意的是，由于废用性肌萎缩等原因，晚期开始发音训练效果不佳。

综上所述，声带麻痹合并后组颅神经损伤患者的综合康复训练需要根据患者相应功能障碍进行综合发音、吞咽及胸锁乳突肌、斜方肌、舌肌力量训练；训练应在损伤后尽早开始，多数可获得较好疗效。