美国《声嘶(发声障碍)临床实践指南》解析*

/王路 陈臻 李湘平 蒋家琪 魏春生/

1 广东省肇庆市高要区中医院耳鼻喉科(肇庆 526100)； 2 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科； 3 南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科

美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNSF)2018年3月初在Otolaryngology Head and Neck Surgery 杂志上发布了最新《声嘶(发声障碍)临床实践指南》[1]，该指南由耳鼻咽喉头颈外科、言语病理学、职业嗓音、老年医学、神经内科、儿科、护理等领域的15位专家合作撰写，从发声障碍的定义、流行病学、诊断、治疗等方面提供循证医学证据与建议，旨在加强对发声障碍的诊断，促进恰当的治疗方案和结果评估。喉部分切除术、喉部外伤、颅面畸形、腭咽闭合不全和神经性构音障碍造成的声音嘶哑不属于该指南讨论范围。本文对该指南的主要结论进行解析，旨在为国内发声障碍的诊治提供参考。

该指南新纳入9篇指南、71项系统性综述和28项随机对照试验作为证据支持，提出13项行动建议，建议的层次划分为强烈推荐、推荐、可选择推荐、不推荐和强烈不推荐5类。

1 发声障碍的定义

该指南首先从概念上区分了发声障碍(dysphonia)和声音嘶哑(hoarseness)。前者指医务人员评估后认定的、影响沟通及生活质量的音质、音高、响度或发声费力程度的改变。后者作为患者的症状，是发声障碍在音质上的表现。

2 流行病学调查

Cohen等[2]在近5 500万人群的大型横断面研究中发现，发声障碍的患病率为0.98%，女性(1.2%)高于男性(0.7%)，70岁以上女性最高(2.5%)，男性儿童较高(0.7%)。发声障碍患者的常见职业包括歌手、演员、律师、教师、销售、教练等，美国20%的教师因发声障碍直接影响工作[3]。因此，指南提出对于影响沟通或降低生活质量的发声障碍，医务人员应能准确认定(行动建议1)。

3 病因分类

该指南将发声障碍的病因分为12大类(表1)[1]，药物引发的发声障碍见表2[1]。医务人员应通过病史和检查，评估发声障碍，确认病因及影响因素(行动建议2)。

表1 发声障碍的病因及举例

表2 药物对嗓音的影响

4 诊断

4.1病史和专科检查 医务人员通过病史和专科检查进行初步评估，确认以下因素：包括但不局限于头、颈、胸部的近期外科手术，近期气管插管，颈部肿物，呼吸窘迫或喘鸣，吸烟史，以及患者是否为专业用嗓人群等(行动建议3)。如有以上病史，需进行喉镜检查明确诊断。

4.2喉镜 对于发声障碍的患者，医务人员可随时行诊断性喉镜检查(可选)。如果发声障碍在4周内未缓解或改善，或者怀疑有严重的潜在病因，医务人员应进行喉镜检查(行动建议4)。病毒性上呼吸道感染是发声障碍最常见的原因之一，其症状通常持续1～3周，可自行缓解。因此，对于大多数初发患者进行观察是合理的，但超过这个时间仍持续存在发声障碍，需行喉镜检查避免恶性肿瘤漏诊，大多数喉癌患者在寻求治疗前等待88.7至119.2天[4]。

4.3计算机体层扫描(CT)、磁共振成像(MRI) 对于以嗓音问题为主诉的患者，医务人员不应在喉镜检查之前进行CT或MRI检查(行动建议5)。没有证据证明喉镜检查前的影像学检查是有价值的，相反，美国大约0.4%的癌症可能归因于CT辐射[5]。

5 治疗

5.1抗反流药物 在未观察到喉腔的情况下，医务人员不应仅凭胃食管反流和咽喉反流的症状，对单纯的发声障碍给予抗反流药物的治疗(行动建议6)。2014年大型问卷调查发现，在未行喉镜检查下，85.8%的医务人员会给予发声障碍患者经验性PPI治疗，然而，没有结果证实PPI治疗优于安慰剂[6]。PPI的无指征性使用可能导致误诊误治[7]。对于缺乏典型症状(烧心和反胃)或食管炎证据的患者，抗反流治疗对于嗓音改善尚无定论。但是若发声障碍明确合并胃食管反流者，可使用抗反流药物。对于难以诊断的患者，抗反流药物可能起一定作用。长期使用PPI / H2RA有潜在风险，包括认知受损(H2RA、PPI)、细菌性胃肠炎(PPI、抑酸药)、社区获得性肺炎(PPI)、药物相互作用(PPI和氯吡格雷合用心血管事件风险增高)、髋骨骨折、维生素B12水平下降(PPI)、低镁血症(抑酸药)和慢性肾病(PPI)等。美国食品药品监督管理局对儿童长期使用PPI提出警告。但大多数专家仍认为，对大部分有典型症状的患者而言，短期PPI治疗的益处超过了潜在风险[8]。

5.2皮质类固醇药物 医务人员在通过喉镜观察到声带之前，不应将皮质类固醇激素药物作为治疗发声障碍的常规处方(行动建议7)。其副作用主要包括：①口服：短期(<21天)：失眠、胃肠道紊乱等；长期：髋/股骨骨折风险增高、白内障形成、肾上腺功能不全、糖尿病等；儿童更高剂量时可引起骨密度变化。②吸入：可能增加糖尿病发作和进展的风险；引起口咽念珠菌病；亦有报告指出长期吸入类固醇可能是发声障碍的原因之一[9]，其机制可能与粘膜沉积和透明性肌病有关。因此建议尽可能低剂量使用，同时在使用后通过漱口和喝水冲洗口腔。既往大多数的医务人员习惯性开具皮质类固醇治疗发声障碍，尤其是对于职业用嗓者[10]，但文献证据不够。对于伴有喉炎的复发性哮喘的儿童、涉及喉部的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、肉芽肿性多血管炎者，现有文献支持使用类固醇治疗。

5.3抗微生物治疗 医务人员不应常规开具抗生素治疗发声障碍(行动建议8)。病毒性上呼吸道感染引起的发声障碍抗生素治疗无效，滥用将会导致细菌耐药。只有在与免疫抑制相关的某些特殊情况下可适当使用抗生素：如对于肾移植合并人类免疫缺陷病毒感染的喉结核患者，抗生素可以抵抗继发细菌感染。另外，继发于金黄色葡萄球菌的喉、气管、支气管炎，也可能有严重的上呼吸道感染表现，抗生素只有在明确诊断后才能开始使用。

5.4嗓音治疗(voice therapy) 医务人员在开具嗓音治疗前应行喉镜检查明确诊断，记录检查结果，并与言语-语言病理师(speech-language pathologist，SLP)沟通。对于具有嗓音治疗适应症的发声障碍患者，医务人员应该提倡进行嗓音治疗(行动建议9)。该建议旨在提倡嗓音治疗前常规使用喉镜检查明确诊断，同时确保患者认识到嗓音治疗是治疗发声障碍的有效手段。接受过喉镜检查训练的SLP可与耳鼻喉科医师联合进行喉镜和频闪喉镜检查，评估声带功能，制定最佳治疗方案。医务人员应做到：①和患者讨论嗓音治疗的必要性；②向患者提供宣教材料或网站；③向患者推荐SLP进行嗓音治疗。SLP可为各个年龄段发声障碍患者以及歌手、表演声乐教练或其它专业用嗓人士提供嗓音保健的方法和发声技巧的训练，这是嗓音治疗的关键。

嗓音治疗作为主要治疗手段的适应症包括但不局限于功能性发声障碍(如早期的肌紧张性发声障碍、青春期声调异常等)、与帕金森病相关的发声障碍、声门闭合不全(老年喉)、单侧声带麻痹、声带小结等。嗓音治疗亦可作为联合手段应用于声带良性增生病变的围手术期康复训练，声带注射填充术、喉部框架手术后的发声训练[11，12]。

5.5手术治疗 有手术适应症者需行手术治疗，如可疑恶性肿瘤、保守治疗无效的声带良性病变、声门闭合不全等(行动建议10)。对怀疑恶性肿瘤者，建议活检明确诊断，关于喉癌手术不在该指南讨论范围；对复发性呼吸道乳头状瘤手术是必要的[13]，术中应避免损伤声带肌层，防止疤痕形成导致长期发声障碍。声门闭合不全通过向声带内注射填充剂[14]或开放性手术(如喉部框架手术)[15]将声带向声门中线推移。喉神经移植术也是针对单侧和双侧声带麻痹的治疗选择[16]。

5.6肉毒毒素注射 对于痉挛性发声障碍(spasmodic dysphonia,SD)和其他类型的喉肌张力问题，医务人员应提供或推荐患者至可提供肉毒毒素注射的医师处接受注射治疗(行动建议11)。SD是一种局灶性喉肌肌张力异常，常以紧张呈痉挛样发声、发声中断为特征，可分为内收型痉挛性发声障碍(ADSD)和外展型痉挛性发声障碍(ABSD)；痉挛的喉内肌不同，导致了特定语音的发声困难：ADSD患者由于声带内收肌收缩，在发元音及浊辅音时易出现破音；ABSD患者由于声带外展肌收缩，在发清辅音时容易出现破音。SD可能被误诊为肌紧张性发声障碍(muscle tension dysphonia, MTD)，应注意鉴别。肉毒毒素(主要为A型肉毒毒素)注射不能治愈SD，但可在3～6个月中缓解、控制症状[17]。另外，肉毒毒素可用于有过度或不恰当肌肉收缩的其他疾病：如特发性震颤[18]、复发性喉肉芽肿等[19]。

5.7患者教育和预防 医务人员应告知患者相关控制和预防措施(行动建议12)。推荐行为包括：① 每天补充充足水分；② 在嘈杂或广阔的空间使用扩音设备；③ 避免长时间持续用嗓；④ 在干燥环境中加湿空气。避免的行为包括：① 吸烟或吸二手烟、雪茄和烟斗；② 过度用嗓或紧张性发声，如大喊大叫、在嘈杂环境中说话、耳语；③ 过度清嗓和咳嗽；④ 酒精和咖啡因摄入；⑤ 使用导致喉部干燥的药物。

6 结果记录

医务人员应记录治疗或观察后的情况，如症状的消除、改善、恶化，或生活质量改变(行动建议13)。医务人员应该对患者治疗前后的情况及治疗时间进行记录，若患者症状未在数周内缓解，则应再次进行喉镜检查。该指南附有发声障碍患者的诊疗流程图(图1)，串联重要的诊疗建议，便于阅读。

图1 发声障碍患者诊治流程图 ∗示警症状:喘鸣(呼吸窘迫);颈部肿物;吸烟史;前颈部、颅脑或心胸手术史;近期插管;意外的体重减轻;伴随吞咽困难或呼吸困难;伴随神经系统症状(如:神经性构音障碍)。

该指南对于国内嗓音疾病患者的诊疗有一定的借鉴意义，13项行动建议中仅“嗓音治疗”与“病史采集”两部分为“强烈推荐”，反映了嗓音治疗的重要性。嗓音治疗旨在通过改变发声行为治疗嗓音疾病，其本质是行为治疗。国内嗓音医学界近年正在开始形成手术治疗、行为治疗、药物治疗三种模式配合的治疗体系，该体系的建立有利于我国嗓音医学的临床水平和诊疗规范与国际接轨。