面部不对称畸形评估的研究进展

2019-07-23黄佳梦浙江大学医学院附属第一医院口腔科浙江杭州310003

中国医疗美容 2019年6期

黄佳梦，李娟，林军（浙江大学医学院附属第一医院口腔科，浙江杭州，310003）

1 引言

在正常情况下，人的颌面部是双侧对称发育的，理论上左右两侧可以形成镜像对称，但是，由于发育过程中固有的生物因素以及环境因素的影响，几乎没有绝对的双侧对称[1,2]。面部对称性是评估心理学和人类学中面部吸引力的关键决定因素之一[3]。人的脸部通常呈现出轻微的不对称，轻微的非病理性不对称通常是难以发现的，属于正常范围。当患者或其父母关注到的两侧面部较为明显的差异，且临床医生能够对其进行量化评估，这被定义为面部不对称[4,5]。然而，由于面部美学的主观性，其临床意义的临界值不容易确定，可能取决于不对称的区域、临床医生的平衡感和患者对不平衡的感知[4,6,7]。

显着的面部不对称会产生美学和功能问题，可能对患者的容貌、咀嚼、呼吸睡眠功能和心理社会发展产生不利影响，任何不能完全达到预期结果的治疗都会导致患者对治疗结果的不满[4,5]。因此，临床医生对面部不对称患者需要进行更准确的诊断评估和病因分析，从而制定更合理的治疗计划。本文旨在对面部不对称畸形的发病机理，各种分类和诊断方法进行总结，有利于精确诊断，为制定相应的治疗计划提供基础。

2 面部不对称的病因

理解面部不对称的病因对于制定治疗计划，面部管理和维持治疗后的长期稳定性至关重要。

面部不对称可以分为三种不同的起源[8-9]，即i）先天性，起源于产前；ii）发育性，在发育期间逐渐表现出来，病因尚不明确；iii）获得性，由功能性下颌位移，创伤或疾病等引起。

先天性因素包括遗传因素及产前因素，如唇腭裂，半侧颜面短小畸形，神经纤维瘤病，先天性肌性斜颈，单侧冠状颅缝早闭，体位性扁平颅等[9-11]。

获得性因素包括颅面部创伤，骨折，颞下颌关节（TMJ）感染和关节炎，关节强直，颅面部病变和肿瘤，Parry-Romberg综合征和单侧髁突增生或发育不全等[8,9,12]。

发育性面部不对称是无症状、特发性的，在人群中并不罕见，与前两类病因不同的是，发育性不对称的表现在婴儿期并不存在，但随着年龄的增长，在整个颅面发育过程中逐渐出现，一般在青少年时期可较为明显地观察到，期间并没有相关的面部创伤史或疾病史[9,13]。其病因不明确，文献报道可能的原因有：单侧咀嚼，固定单侧睡眠，口腔不良习惯或单侧牙反牙合等，上述因素将导致刺激单侧骨骼发育。然而，这些假设仍然存在争议，并且由于缺乏有对照的纵向研究，因此无法进行科学验证[14-16]。

3 面部不对称

3 面部不对称的分类面部不对称畸形的有多种分类方法[2,16-20]。其中有两种分类方法临床上较为常用。第一种，Bishara等人[2]评估了不对称所涉及的结构，将面部不对称分为牙性，骨性，肌肉性和功能性四类，如表2所示。第二种，Wolford[17]提出将面部不对称分为四类：假性不对称、非病理性不对称、单侧生长过度、单侧生长不足或退化，如表3所示。

面部不对称畸形的多种分类方法体现了其临床表现多样化及复杂性，为临床医生进行病因分析和诊断提供参考依据。

表1 面部不对称畸形的主要病因

表2 面部不对称畸形的Bishara分类

表3 面部不对称的Wolford分类

4 流行和相关因素

流行病学研究评估了临床上正畸患者面部不对称的患病率在10%左右[22-23]。若用X线片评估不对称性，患病率可高达50%[24]。

面部不对称好发于左侧下颌骨，且与骨骼生长型、颞下颌关节等因素之间存在一定相关性。

大多数研究表明，面部不对称多见于面下1/3的下颌骨[25]，这可能是因为下颌骨的生长周期更长，且下颌骨是面下1/3软组织的骨骼支撑[26-27]，而上颌骨在颅底部有稳定的联合区域，并且它提供的软组织支撑较小，对面部不对称的影响作用是次要的[28]。此外，面部的偏侧引导主要在左侧，即下颌偏斜多偏向左侧[16,29,30]，男性和女性之间无明显差异[24,31,32]。这可能是因为右侧的颅骨及大脑体积较大，右侧颅面的生长潜力较大[8]；另一种潜在的先天机制可能与神经嵴细胞的不平衡分布和发育有关，据研究报道，神经嵴细胞迁移在右侧发生较早，并且往往在左侧发生延迟[20,28]。

面部不对称与骨骼生长型相关联。在矢状方向上，面部不对称与骨性III类错牙合的关联较大，与骨性II类错牙合的关联较小[25,33]。由于亚洲人中III类错牙合的发生率高于白种人，因此亚洲正常人群的面部不对称现象比西方国家更为普遍[9]。也有学者报道了骨性I类，II类和III类患者的面部不对称性患病率相同[16]。在垂直方向上，面部不对称在垂直生长型患者中最为普遍[25,33]。

面部不对称与颞下颌关节结构异常和功能紊乱相互关联[4,21,34-36]。面部不对称患者的关节盘的移位及髁突非对称性的变化明显更加严重：偏斜侧髁突向后移位，对侧髁突向前下移位；关节盘不可复性盘前移位的患病率明显较高；下颌骨相对于颅底发生旋转和位移，张口型异常[34-36]。髁突位置变化和下颌运动异常加重了关节的负担，关节自身的适应和代偿能力逐渐减弱，非常容易导致颞下颌关节紊乱病[34,35]。

5 诊断

对于面部不对称的诊断，首先需要评估患者的主诉和期望，获得一个详细而又全面的病史，包括牙齿萌出与治疗史，颅面病变、外伤、感染、关节炎史，以及渐进性发育变化史等[8,37]。接着，通过完善的临床检查，全面的影像学检查（包括X线片、CBCT、TMJ成像等），模型分析，牙合板，实验室检查（肌电图和超声检查评估）等，对患者的结构和功能状态进行综合评估，揭示矢状向，冠状向和水平向上的不对称性[1,4,38]，这些对于准确诊断都是必不可少的。

5.1 临床检查

口外检查涉及面部形态的视觉检查，面部结构和轮廓的触诊以区分软组织和骨缺损，检查双侧下颌角与下颌体轮廓的对称性，下颌偏斜程度，颏部下缘倾斜度，牙合平面倾斜度，TMJ评估等[1,4,9,17]；在微笑时，将牙齿中线与面中线进行比较，测量两侧的牙龈暴露量，通过口角连线和瞳孔连线之间的平行度来评估微笑对称性等[4,17,39]。口内检查包括牙列拥挤，牙弓狭窄，前牙和后牙倾斜度，开牙合，反牙合，中线偏斜，功能性下颌移位和最大开口度等[9,19,20,37]。5.1.1 软组织评估

面部不对称的主观感知评价取决于软组织[1,40,41]。Sella-nasion（SN）平面和Frankfort（FH）平面已被用作各种头部测量和临床评估中的水平参考平面。然而，对于许多患者而言，这些参考平面和自然头位并不匹配，不能准确地代表日常生活中的美学感知。此外，即使通过手术，也难以校正由颈部和头部姿势位置引起的不对称性。因此，临床评估应在自然头位下进行[1,42]。

2D、3D面部照片有助于评估大体的面部特征，不对称性，上中下面部、鼻、唇之间的关系。其中三维面部图像在预测软组织改变方面有明显的优势[32,40,41]。软组织评估常用的标志点、参考线、线性和角度测量指标如表4所示[43-45]。5.1.2 咬合和颞下颌关节分析

牙齿中线要在张口位、正中关系位（CR），初始接触位和正中咬合位（CO）四个状态下进行评估[1,4,21]。单纯骨性和牙性不对称在CO、CR位时中线不调的表现基本相似，但当不对称是由咬合干扰引起时，在初始接触位至CO位会发生下颌功能性位移，这种偏斜可以发生在相同或相反的方向上，不对称表现可以变得更加凸显或不明显[1,4,9]。

牙合平面的横向倾斜可能是由于下颌骨髁突或升支的两侧不对称发育所致，检查可以通过要求患者咬住压舌板，压舌板即代表了横向的牙合平面，与瞳孔间连线进行比较，可以较容易地确定牙合平面的斜率[8,17,37]。牙合平面倾斜度大于4度往往会导致患者面部出现明显的不对称[46]。

对于单侧后牙反牙合或开牙合需要仔细检查，以确定不对称性是由骨骼、牙齿还是功能性咬合引起的，例如对于面部不对称伴有单侧后牙渐进性开牙合的病例，可能是单侧髁突或下颌升支垂直高度的发育增长所致[9,15,18]。

牙牙合模型可以提供牙齿位置与排列、牙弓形态与对称性、上下牙弓间的咬合关系与协调性等信息，是不可缺少的资料[4,21,47]。用面弓转移的方法将牙牙合模型转移至牙合架上进行分析，可以评估上颌骨和下颌骨相对于颅骨的偏斜及旋转角度，确定上下颌牙齿中线相对于牙合平面和面中线的偏斜角度[1,9,21]。

表4 软组织标志点、参考线、线性和角度测量指标

此外，医生应评估是否存在颞下颌关节（TMJ）紊乱引起的不对称[34-36]。对于面部不对称伴有TMJ症状的患者，当发现CO、CR不调，怀疑存在功能性偏斜时，应该先佩戴一段时间牙合板，牙合板能够去除咬合干扰的影响，使神经肌肉系统去程序化，引导下颌到达其正常位置，以呈现患者真实的面部不对称情况，再在此基础上进行进一步的检查分析[15,36,48]。

5.2 影像学检查

全景片中上下比例显示一致，在垂直向分析上较为准确，多用于比较髁突、下颌升支等部位的对称性，并能在此基础上进行治疗设计[21,51]。

后-前位片（正位片）在左右结构的比较上意义较大。此外，通过比较开口位和闭口位两张正位片，可以确定功能性偏斜的程度[6]。以年为单位的连续正位描记图可以评估患者的不对称性是否是渐进性的[49]。正位片分析首先要建立准确的参考线：一种是以穿过正中结构（如筛骨鸡冠，鼻中隔，前鼻脊和颏部）的线为垂直参考线；另一种是以眶下缘的连线作为水平参考线，其垂线作为垂直参考线。主要的分析方法包括Ricketts分析和Grummons分析[49-50]。

然而，传统的二维影像存在因拍摄头位变化而变化、影像重叠、放大率不一致等问题，给面部对称性研究带来了不同程度的影响，精确度不高

[26,30,51]。

三维影像包括CBCT、CT等，能够对颅面复合体进行三维分析，有利于面部不对称的精确诊断[26,38,50]。近年来CBCT在口腔医学领域得到了广泛的应用[26,52-53]，它扫描速度快，放射剂量小，重建图像分辨率高，重建时间短，对颅颌面骨骼及软组织有较好的成像效果，并且可以直接进行三维测量分析，通过比较左右两侧数值的差异评估不对称的程度，对诊断、治疗设计、治疗模拟和评估等均大有帮助。CBCT分析的标志点及测量参数[54]如表5所示。

此外，数字3D诊断和治疗设计成像软件（Dolphin Imaging等）的应用可以将CBCT、牙列扫描数据与面部三维照片进行快速、精确整合，创建患者特异性三维计算机模型，有助于三维测量分析，精确诊断及设计，更直观地评估预测正颌手术前后骨骼和软组织变化，临床医生和患者之间能进行更好的沟通[1,4,38,50]。

另外还有一些特殊的成像方法，例如骨骼闪烁扫描[55]（放射性核素扫描），这是一种基于代谢活性骨可摄取Tc-99m的动态生长分析方法，有助于诊断和治疗单侧骨骼增生。

按照宏观美学，微观美学和微观美学的顺序，对面部不对称进行诊断评估的步骤总结如下：

（1）使用上半身图像和正面相照片，评估整体外观的不对称性。

（2）使用正面和侧面面部照片，评估面型、垂直比例和面部宽度，必要时获取3D照片。

（3）对牙合平面和牙齿中线进行直接和间接的评估。

（4）通过口内检查和TMJ检查进行咬合分析和TMJ评估。

（5）拍摄2D和3D影像，如正位片、侧位片、全景片、CBCT、MRI，结合模型分析，进行精确的测量评估，并验证是否与先前获得的信息一致。