逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣的临床应用

林广民，曹 宁，郑美莲，汤逸颜，游彩莲，吴锦鸿

（福建医科大学附属漳州市医院整形外科，福建 漳州，363000）

以肢体皮神经营养血管为供血基础的皮瓣，自Bertelli(上肢)[1]和Masquelet(下肢)[2]首先报道后，相继有不少的临床应用研究得到开展。笔者于2001年10月-2018年5月，应用逆行的前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣，修复手腕部各种原因导致的皮肤软组织缺损12例，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1 2例中，男性1 0例，女性2例；年龄（34.0±17.3）岁（17～77岁）。皮肤软组织缺损原因：烧、创伤致深度创面10例，肿瘤切除后深度创面2例。12例均有不同程度的肌肉（腱）及骨外露，创面最大10 cm×5 cm，最小4 cm×3 cm。急诊修复4例，择期修复8例。切取皮瓣最大面积12 cm×7 cm，最小5 cm×4 cm（表1）。

表1 12例病例的临床资料Tab 1 Clinical data of 12 cases

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣的设计 以桡骨茎突与肘横纹中心的连线为轴心线，皮瓣旋转点在腕关节以上，筋膜蒂略长于旋转点至创面的距离，皮瓣设计在前臂上1/3。

1.2.2 皮瓣的切取 自皮瓣的上界桡侧切开，在肱二头肌腱桡侧找出前臂外侧皮神经及头静脉并切断、结扎之。从深筋膜下掀起皮瓣，注意将皮神经及头静脉包含在皮瓣内，注意防止深筋膜与皮瓣剥离，到达蒂部时，保留约2 cm宽的梯形皮肤于蒂部中央表面，两外侧向皮下浅筋膜下分离，保留皮神经两旁各约1～1.5 cm宽的筋膜组织为筋膜蒂，蒂部以远切开皮瓣旋转点与创面之间的皮肤并向两侧皮下分离出明道，皮瓣按需旋转，经明道转移至受区创面。供区植皮。

2 结 果

2.1 手术疗效

术后12例皮瓣均成活，11例伤口一期愈合，早期1例因皮瓣切取面积较大，出现皮瓣静脉危象，经放血疗法逐渐好转，后期皮瓣远端稍许边缘表层坏死，经二期扩创缝合后愈合。术后10例获3～48个月的随访，创面均愈合良好，2例肿瘤术后未发现复发，皮瓣质地柔软，外观良好，患者满意度高。

2.2 典型病例

患者，女，77岁，左手腕部桡侧皮肤鳞状细胞癌，行肿瘤根治性切除，创面肌肉（腱）裸露。于左前臂设计大小5 cm×4 cm、蒂长4 cm的逆行左前臂外侧皮神经营养血管岛状筋膜蒂皮瓣，修复肿瘤切除后的创面，皮瓣完全成活（图1）。

图1 典型病例手术图示ig 1 Surgical illustration of the typical case

3 讨 论

3.1 皮瓣设计的解剖学依据

前臂外侧皮神经常在肱二头肌腱外侧面肱骨髁间线水平出现，是肌皮神经穿过臂筋膜后的终支于肘窝中点稍外侧进入前臂，穿出深筋膜的位置在桡骨茎突上方（24.8±2.1）cm处[3]。前臂外侧皮神经的走行有两种形式，一是以单干无明显分支的形式伴头静脉向外下行，支配前臂外侧前部的感觉，二是双主干型，于肱骨髁上分为前后两大支，前支沿肱桡肌和头静脉的内侧纵向走行，支配前臂的前外侧区域；后支沿肱桡肌外侧纵向走行，支配前臂的后外侧区域，个别后支也会支配到手背及拇指背桡侧缘[4-5]。前臂外侧皮神经的营养血管源于肱动脉末端皮动脉、桡动脉肌间隔支、肌皮支及直接皮支，它们以主干伴行直接分支营养皮神经，或先分支形成神经旁血管再分支营养皮神经，以上两种形式相互吻合丰富，互为补充。而在桡骨茎突上2～6 cm处，又有多个桡动脉和腕背动脉网的穿支和分支进入该血供系统，血管直径为0.2～0.4 mm。前臂外侧皮神经自身的供血系统，也同时在所在区域深筋膜、皮下组织及真皮层形成丰富的血管网。由于供血的深部主干动脉走向、肌间隔的方向、深筋膜的纤维方向及皮神经浅静脉的分布均为纵向走行，使得这一局部筋膜皮肤的血供渠道具有鲜明的方向性，环环相扣，纵向链接，互相吻合丰富。这是前臂外侧皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础[6-8]。

3.2 皮瓣设计的要点

（1）蒂部旋转点位置的选择：理论上在腕关节以上即可，即皮神经行程的纵轴上任意点，但如果切取的皮瓣较大，建议旋转点应在最低位的动脉穿支穿出点以上，许多学者认为应在桡骨茎突上方2～3 cm更为安全[9-10]。因切取的皮瓣近端不宜超过肱骨外上髁以下3 cm，故笔者认为，在皮瓣近端点不超过该点的前提下，所需皮瓣长度大小固定，所需蒂部的长度与旋转点高低之间应取得平衡为最佳。（2）蒂部的宽度：研究发现，神经旁血管与皮神经的距离最远不超过0.6 cm[10]，故认为蒂的宽度以2～3 cm为好。（3）前臂外侧皮神经的定位：头静脉与皮神经呈紧密伴行，故头静脉完全可作为前臂外侧皮神经的定位标志。

3.3 关于皮瓣静脉回流问题

皮瓣静脉回流问题为困扰逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣临床应用中最突出的问题[9-11]。这与该皮瓣本身的静脉回流特点有关。一方面，逆行的该皮瓣的静脉回流主要是经皮神经伴行的微小静脉及深筋膜的交通支、旁路侧支以“迷宫式途径”回流到深静脉系统；另一方面，近端切断的头静脉无法对皮瓣的静脉回流提供有效通路，甚至可引起远端静脉血倒灌入皮瓣。基于以上特点，笔者在临床工作中逐步摸索，及时总结，基本避免了该皮瓣发生静脉危象的风险，要点介绍如下：（1）皮瓣切取面积不要太大，虽然目前对于皮瓣最大切取面积尚无定论，但若皮瓣面积过大，过大的静脉回流负荷显然增加了静脉危象的风险。若实际确实需要较大皮瓣，建议改用其它备选方案。（2）皮瓣大小应设计较实际创面略大，避免术后皮瓣张力过大。（3）筋膜蒂宽度建议在3 cm左右为宜，保证有较充分的蒂部引流小静脉，但也不需过宽，过宽的蒂部会给皮瓣旋转造成困难，同时还增加了蒂部的体积，经隧道转移容易造成蒂部压迫。笔者常规在筋膜蒂表面保留一条约2 cm宽或允许更宽的梯形皮肤，再经明道转移，最大程度扩大了转移通路的容量，避免蒂部的压迫。（4）对于肥胖患者，可考虑适当剔（挑）除蒂部部分皮下脂肪颗粒，不破坏纤维结缔组织连接，注意保证深筋膜的完整性。通过这样的方式减少蒂部体积，为术后肿胀争取一些缓冲的空间。（5）头静脉常规在蒂部予以结扎，防止远端静脉血倒灌。（6）术中做到微创解剖，避免对组织瓣的拉扯、挤压等，术后两天常规使用地塞米松静脉滴注，减轻术后组织水肿对皮瓣微小静脉的压迫。（7）术中彻底止血，通畅引流，术后足量补液以改善微循环，注重皮瓣保暖。

综上所述，逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣血供恒定，设计简便，解剖层次较表浅，不需牺牲主干供血动脉，只要掌握一定的应用技巧，手术时间短，皮瓣成活率高。主要缺点是皮神经切断后皮神经分布区部分感觉障碍及供区外观问题。然而对于手腕部邻近创面的修复，可认为是可靠、微创的最佳选择。