髋关节外科脱位入路治疗PipkinⅣ型股骨头骨折*

王贤尹东 金先跃 陈峰 林贞桦

（广西壮族壮族自治区人民医院骨科，南宁530021）

股骨头骨折是临床上较为少见的骨折类型，多为高能量损伤，且伴随髋关节脱位而发生[1，2]，据文献统计髋关节脱位患者中股骨头骨折的发生率为7%～16%[3]。PipkinⅣ型股骨头骨折的手术方案需要兼顾股骨头及髋臼两方面因素，股骨头的骨折块常位于股骨头前内侧，而最常见的髋臼骨折类型为后壁骨折，由于单一手术切口对于髋关节前后方暴露的局限性，临床上对其手术入路的选择常存在争议。髋关节外科脱位入路最早用于治疗髋臼撞击综合症[4-8]，由于其对股骨头及髋臼良好的显露，部分学者也使用该入路治疗髋臼骨折[9-13]。本文报道的1例PipkinⅣ型股骨头骨折采用髋关节外科脱位入路，手术效果良好，现将其治疗经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，41岁，3 h前不慎从脚手架上跌落（高度约3 m），右下肢先着地，伤后出现右髋部剧烈疼痛，活动障碍，无头痛呕吐，无口鼻渗血渗液，无意识障碍。影像学检查：骨盆平片与骨盆三维CT均显示右股骨头骨折，右髋关节后脱位，右髋臼后壁骨折（图1）。急诊以“①右股骨头骨折（PipkinⅣ型），②右髋臼后壁骨折，③右髋关节后脱位”收入院。既往体健，个人史、家族史无特殊。入院查体：生命体征正常，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，胸廓挤压试验（-），骨盆挤压分离试验（-），脊柱纵向叩击痛（-），各棘突无压痛。右髋部强迫体位，右髋部屈曲、内收、内旋畸形，右髋部弹性固定，右臀部可触及脱位的股骨头，右下肢纵向叩击痛（+），右下肢较对侧短缩3 cm，双下肢肌力Ⅴ级，皮肤感觉无减退。实验室检查：红细胞计数12×109/L，白细胞计数4.0×1012/L，血小板计数260×109/L，血红蛋白含量127 g/L，凝血功能、肝肾功能、尿常规正常。

1.2 术前计划与术前准备

根据患者病情术前准备手法复位和急诊切开复位内固定手术两套处理方案，首先在静脉麻醉下试行髋关节脱位手法复位，若复位成功，复位后髋关节稳定则先予股骨髁上牵引，择期再行骨折内固定手术；若手法复位不成功或复位后关节极度不稳定，预计骨牵引不能维持则选择急诊切开复位内固定手术方案。术前交叉配血3 U，器械准备包括：3.5 mm骨盆重建接骨板，3.0 mm双头螺纹加压空心螺钉（Herbert钉），2.7 mm皮质骨螺钉。

1.3 手术方法

手法复位失败后改用急诊切开复位内固定手术方案，手术目的为复位髋关节，固定股骨头及髋臼骨折块，恢复髋关节稳定性以及运动功能。插管全身麻醉下患者取侧卧位，选择右髋关节Kocher-langenback切口，沿臀大肌纤维走向劈开臀大肌暴露臀中肌、股外侧肌与外旋短肌。确定臀中肌在大转子附着点的后缘，在此边缘稍前方向股外侧肌附着点远端做连线，大转子截骨沿该连线进行，截骨完成后大转子截骨块厚度约1.5 cm，绝大部分臀中肌与股外侧肌附着于截骨块。对臀中肌后方残留部分及臀小肌行锐性松解，将截骨块连同臀中肌、股外侧肌向前方牵开暴露关节囊。Z形切开前上方关节囊暴露髋臼。取出髋臼内股骨头骨折块后手法牵引将后脱位的股骨头复位回髋臼，再屈髋外旋将股骨头向前上方脱位。清理骨折断面后使用3枚3.0 mm双头螺纹加压空心螺钉从不同方向固定股骨头骨折块。股骨头固定完成后内旋将其复位回髋臼内。距离股骨附着点2 cm切断松解梨状肌，双孖肌与闭孔内肌向后牵开暴露髋臼后柱及后壁。清理骨折端后以股骨头为模板复位后壁骨折块，用2枚2.7 mm皮质骨螺钉行骨折间加压固定后选择预弯良好的7孔3.5 mm重建接骨板作为中和接骨板加强固定髋臼骨折。复位大转子截骨块后3枚3.5 mm皮质骨螺钉固定。严密缝合修复关节囊，在大转子上钻孔修复外旋短肌，切口留置负压引流。手术步骤如图2所示。

图1 术前影像学资料

1.4 手术结果及术后处理

手术时间163 min，术中出血500 ml，预防性使用抗生素至术后48 h，术后6 h予以低分子肝素钙抗凝治疗，术后48 h拔出伤口引流管。术后复查骨盆X线片及骨盆三维CT示髋关节解剖复位，股骨头骨折及髋臼后壁骨折块复位良好（图3）。术后嘱患者卧床6周，鼓励患者做踝泵及股四头肌收缩锻炼，6周后拄双拐部分负重功能锻炼。

2 讨论

PipkinⅣ型在所有类型股骨头骨折中占比约为15%～30%[3，14]，且绝大部分需要手术治疗。Asghar等[14]总结PipkinⅣ型股骨头骨折手术指征为：①关节面骨块＞1 mm的移位，②关节复位后不稳定，③髋臼壁骨折范围＞20%。手术方式根据股骨头及髋臼不同程度的骨折情况可选择单纯处理股骨头、髋臼或联合处理两者。针对股骨头骨折的处理有骨折块复位内固定和骨折块切除两种方式，目前主张尽可能对骨折块行复位内固定处理，骨块切除仅适用于骨块很小而不能满足固定要求的病例。本例患者股骨头骨折移位明显，髋臼后壁骨折面积＞20%，手术指征明确，且手术需同时复位固定股骨头及髋臼骨折块。

2.1 手术入路选择

PipkinⅣ型股骨头骨折的手术入路取决于髋臼骨折的类型，对于合并需处理的后壁骨折的病例必然选择后方入路手术。Wang等[15]认为采用Kocherlangenback入路具有可同时处理股骨头及髋臼骨折，且在髋关节后脱位后方软组织破坏的前提下采用后方入路经由破裂的关节囊暴露，具有不骚扰股骨头前方血供的优点。然而解剖学研究认为股骨头的血运主要由后方的旋股内侧动脉分支提供，与股骨前方关系甚少，并且由于股骨头骨折块常位于前内侧，将髋关节后脱位并不利于股骨头的内固定操作。基于解剖学研究[16]设计的髋关节外科脱位入路具有如下优点：①手术全程不损伤旋股内侧动脉，保障股骨血供；②将髋关节由前方外旋脱位，提供了良好的股骨头内固定操作空间；③精确松解梨状肌、双孖肌与闭孔内肌可获得良好的后壁及后柱显露[17]。

图3 术后影像学资料

2.2 手术操作细节

本例患者手术操作中对旋股内侧动脉的保护贯穿始终，主要技术细节包括：①截骨块近端的位置位于臀中肌附着点最后缘稍前方，避免截断全部大转子；②在髋关节前上方远离股骨侧切开关节囊；③距股骨附着点2 cm处仔细松解切断梨状肌、双孖肌与闭孔内肌，通过以上操作可以完整保留旋股内侧动脉深支，从而保护股骨头血供。

2.3 手术中的固定顺序

对于PipkinⅣ型股骨头骨折手术过程中的固定顺序尚存争议。大部分学者建议先固定股骨头骨折，复位关节后再固定后壁骨折[18，19]；有学者则主张先固定髋臼后壁骨折[20，21]。先固定髋臼后壁的优点是对于髋臼关节面可以直视下解剖复位，但是由于下肢屈曲外旋位，股骨头的位置对髋臼后壁的固定操作可能造成阻碍。本例患者采用了先固定股骨头，复位关节后再固定髋臼后壁的操作顺序，其原因包括：①分别固定股骨头和髋臼，互不干扰；②股骨头固定关节复位后以股骨头为模板对髋臼后壁进行固定，更符合手术习惯。

综上，髋关节外科脱位入路在不破坏股骨头血供的前提下既能使髋关节前脱位，方便股骨头骨折的复位固定操作，又能充分的暴露髋臼后壁后柱以满足后壁骨折的治疗要求，是PipkinⅣ型股骨头骨折手术治疗的理想入路。