切开复位与闭合复位内固定治疗Lisfranc损伤的疗效比较

张在轶 王爱国

（徐州市中心医院骨科，江苏徐州221009）

Lisfranc关节损伤为足部严重损伤类型，治疗难度较大，若患者未得到及时有效治疗、部分结构未有效复位，则会累及整个复合体，造成穿鞋不适、行走时易扭伤与疲劳、疼痛等，对其生活质量产生不利影响[1，2]。近年来，随高空作业及交通事故增多，Lisfranc关节损伤发病率持续增高，且较多为高能量损伤，骨与软组织损伤较重，故存在引发足部急慢性并发症的风险，包括深筋膜坏死、筋膜间室综合征、腓深神经及足背动脉损伤等，故如何对该疾病予以安全有效的治疗仍是研究热点[3-5]。以往临床多采取闭合复位石膏外固定治疗Lisfranc关节损伤，尤其是基层医院，虽可取得一定效果，但石膏固定易发生移位，难以维持复位，创伤性关节炎与扁平足的发生率较高，导致其临床应用存在明显局限性。Lisfranc关节损伤治疗目的在于稳定、无痛复位，而获取满意治疗效果的关键在于提供稳定内固定及恢复受累关节解剖复位，故临床多建议采取外科手术治疗Lisfranc关节损伤[6，7]。切开复位内固定术为Lisfranc关节损伤重要治疗术式，具有安全性高、操作简单等优势，在疾病治疗中发挥了重要作用[8，9]。本研究探讨切开复位与闭合复位内固定的疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①新鲜、单侧骨折；②经影像学检查确诊为Lisfranc关节损伤，且关节面损伤＜3/4；③具备手术指征；④签署知情同意书。排除标准：①存在骨筋膜室综合征者；②存在重要血管神经损伤者；③合并其他骨折者；④合并代谢性疾病者；⑤开放性骨折脱位者；⑥合并凝血功能重度障碍者；⑦合并其他肢体功能障碍者；⑧合并恶性肿瘤者；⑨无法配合完成随访研究及自愿退出者。

根据上述纳入排除标准，共纳入2014年10月至2017年1月收治的Lisfranc关节损伤患者64例，按随机数字表法分为对照组与研究组各32例。对照组：男21例，女11例；年龄20～69岁，平均（44.8±8.0）岁。研究组：男19例，女13例；年龄22～66岁，平均（44.1±7.8）岁。两组患者的性别、年龄、致伤原因、Quenu-Kuss分型、患侧等基线资料具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组：采取闭合复位内固定术，患者取平卧位，连续硬膜外麻醉下，前足与踝部手法对抗，持续牵引，跖跗关节复位，经“C”型臂X线机明确脱位，恢复解剖复位或者接近解剖复位。首先实施第2跖跗关节复位，以克氏针（2 mm）针头贴近第2跖骨基底骨折处，针头固定于中间楔骨（尽可能纠正骨折远端背侧移位），自内侧楔骨朝第2跖骨基底置入克氏针1枚；自第1跖骨基底朝中间楔骨置入克氏针1枚，若为第1跖骨骨折，根据具体情况选取较粗克氏针实施复位固定；极度背伸跖跗关节，于第1跖骨关节面旁，经皮沿跖骨髓腔纵向置入克氏针，穿越基底，将针头固定于内侧楔骨（可参照具体状况采取螺钉或空心钉代替固定内中柱克氏针），采取1～2枚克氏针（2 mm）于第4及第5跖骨基底外侧进针，固定于骰骨，经“C”型臂X线机透视明确满意复位，针尾留置体外或埋于皮下。

1.2.2 研究组：采取切开复位内固定术，患者取平卧位，连续硬膜外麻醉下，患侧臀部垫高，以跖跗关节线作中心，第1及第2跖骨基底间作3～4 cm切口，全层组织分离，外侧保护腓浅神经感觉支，内侧保护腓深神经及足背动脉，骨膜显露，向内侧潜行剥离，清晰显露对应跖跗关节，清理骨与软骨碎片、嵌入软组织。复位第2跖跗关节，自内侧楔骨朝第2跖骨基底置入导针暂时固定，沿导针置入螺钉或空心钉，固定后导针拔除；复位内侧跖跗关节，同法自第1跖骨基底朝内侧楔骨置入螺钉或空心钉1枚；复位第3跖跗关节，同法自第3跖骨朝外侧或中间楔骨置入螺钉或空心钉1枚；第4及第5跖跗关节通常会于内侧跖骨复位后自动复位，若未自动复位，则于第4跖骨和其跖跗关节上方另行切口实施复位，选取克氏针1～2枚经第4及第5跖骨近端外侧穿至骰骨实施弹性固定。

1.3 术后处理

术后6 h禁食，去枕平卧位，垫高患肢，适当加压包扎切口，密切观察敷料是否渗血，并常规给予抗生素。

1.4 随访计划及评价标准

术后3个月、6个月、1年进行门诊随访。评价内容包括：①复位效果：在术后3个月随访时进行评估，解剖复位指经“C”型臂X线机透视可见正位、侧位、斜位均恢复正常解剖关系；近解剖复位指复位后骨折脱位≤2 mm；非解剖复位指复位后骨折脱位＞2 mm或者距跖角≥15°[10]。②足部功能评分：依据美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝与后足功能评分标准对患者力线、功能、疼痛进行评估，共100分，优为80～100分，良为60～79分，可为40～59分，差为＜40分。依据AOFAS分值评估治疗优良率，治疗优良率=（优+良）/总例数×100%[11]。③并发症：术后早期并发症包括筋膜间室综合征、皮肤坏死、感染、血肿；术后1年随访并发症包括功能受限、创伤性关节炎、肌肉萎缩、退针/退钉/断钉。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验；计数资料以n（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中64例患者均获得随访，随访时间为12～18个月，平均（14.5±3.0）个月。典型病例见图1、2。

图1 患者，男，52岁，重物砸伤致右足A型Lisfranc关节损伤，行切开复位内固定术

图2 患者，女，23岁，下楼踩空致右足B型Lisfranc关节损伤，行闭合复位内固定术

2.1 复位效果

术后3个月研究组解剖复位率84.4%，显著高于对照组的50.0%（χ2=8.576，P=0.003，表2）。

2.2 AOFAS评分

两组患者的术前AOFAS评分（力线、功能、疼痛及总分）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年的AOFAS评分（力线、功能、疼痛及总分）较术前增高，且研究组高于对照组（P＜0.05，表3）。

2.3 治疗优良率

术后1年研究组治疗优良率为93.8%，高于对照组的75.0%（χ2=3.670，P=0.029，表4）。

2.4 术后并发症情况

术后早期并发症发生率研究组为9.4%，与对照组的12.5%比较差异无统计学意义（χ2=4.104，P=0.089，表5）。术后1年随访时并发症发生率研究组为6.3%，低于对照组的25.0%（χ2=4.267，P=0.039，表6）。

3 讨论

3.1 Lisfranc关节损伤情况

Lisfranc关节结构较复杂，遭受方向、大小随时改变的外力，致使其具体损伤机制较难得到确切阐述。Lisfranc关节损伤致伤原因包括直接损伤及间接损伤，其中直接损伤包括重物砸伤、高处坠落及碾压等，由于其主要为高能量暴力，故致使患者多存在严重挫裂伤及其他部位骨折；而间接损伤通常属低能量损伤，一般仅引起单纯半脱位及脱位[12，13]。若Lisfranc关节损伤患者未得到及时有效治疗，则会影响关节功能恢复及行走功能。

表2 两组复位效果比较［n（%）］

表3 两组AOFAS评分比较（±s，分）

表3 两组AOFAS评分比较（±s，分）

注：△与术前比较，P＜0.05；▲与对照组比较，P＜0.05

时间 力线5.1±1.1功能20.1±4.0疼痛17.9±5.1总分43.0±4.9术前5.1±1.119.6±4.018.0±4.742.8±5.1术后1年组别对照组（n=32）研究组（n=32）对照组（n=32）研究组（n=32）11.2±1.5△33.6±4.2△33.4±5.5△79.8±7.0△13.7±1.9△▲39.4±5.0△▲38.0±5.1△▲88.3±6.5△▲

表4 两组治疗优良率比较（n=32）

表5 两组术后早期并发症发生率比较（n=32）

表6 两组术后1年随访时并发症发生率比较（n=32）

3.2 Lisfranc关节损伤保守治疗措施

Lisfranc关节损伤固定治疗目的主要在于恢复解剖位置并维持复位，促使骨折及早愈合，确保患者术后可早期下床活动，否则会造成畸形愈合，难以保证机体正常运动。既往临床多采取手法复位石膏外固定治疗Lisfranc关节损伤，具有良好塑形功能，但断端稳定性较差，复位易丢失，且皮肤压疮发生率较高，加之石膏干后较坚硬，紧密贴合皮肤较难适应创伤后肢体进行性肿胀，造成血运障碍，严重者可发生坏死[14，15]。同时，肿胀消退后管型松动可引起再移位，且更换石膏难度较大、操作复杂，加之粉碎软骨块、骨折块与软组织嵌入，难以实现解剖复位，造成功能障碍。此外，石膏固定后期跖骨稳定性缺失、创伤性关节炎、前足旋后与外展畸形等，可遗留穿鞋不适、行走时易扭伤及疼痛、前足负重障碍，难以满足临床实际需求。因此，外科手术仍为Lisfranc关节损伤重要治疗措施。

3.3 Lisfranc关节损伤手术治疗措施

闭合复位内固定术及切开复位内固定术均为Lisfranc关节损伤常用治疗术式，其中闭合复位内固定术对关节损伤小，操作简单，但较难显露正常解剖对位关系，故术后易造成部分结构复位不完全；而切开复位内固定术可于直视下清理粉碎软骨块、骨折块与软组织，利于准确实施解剖复位操作，避免遗留创伤性关节炎等并发症[16，17]。目前，切开复位内固定术常用内固定物主要包括接骨板、螺钉、克氏针等，其中克氏针属弹性固定，其对关节损伤小，操作简单，但难以对骨折端实施加压，固定的强度不够，易造成复位丢失、松动，故较少单独用于Lisfranc关节损伤外科治疗，多仅作为临时固定或者配合其他内固定物进行综合干预。研究表明，克氏针对软组织干扰少，可降低关节损伤所致足部急慢性并发症发生风险，但若将其用于内侧柱及中间柱固定，则骨折块极易沿克氏针滑移发生固定不牢靠、复位丢失，致使中足难以形成坚固弓形结构，难以对抗外力[18]。而螺钉固定属坚强固定，能提供足够稳定韧带修复条件，较适用于内中柱固定，同时，由于关节软骨面损伤和螺钉直径、反复置入具有一定相关性，因此多建议于置入螺钉时尽可能经透视辅助一次性成功置入[19，20]。由于Lisfranc关节损伤内固定物的选取方面，内侧柱和中间柱活动度小，若内侧柱稳定性不佳，极易造成中足塌陷与第1跖骨内收，进而引发足拇外翻与平足，故可采取空心钉对Lisfranc内侧柱与中间柱实施加压稳定固定，但应避免单纯采取克氏针进行内固定，主要是因克氏针较光滑，固定后期易发生松动，且通常难以维持3～4个月稳态固定，其后期复位丢失率较高，加之克氏针不具备轴向加压功能，因此不利于韧带修复，导致其中远期疗效与临床预期存在较大差距[21，22]。本研究于切开复位内固定术中采取空心钉或螺钉固定内侧柱及中间柱，以克氏针固定外侧柱，结果显示研究组解剖复位率及治疗优良率高于对照组，且术后1年AOFAS各维度分值及总分增高幅度较对照组更加显著（P＜0.05），表明采取切开复位内固定术治疗Lisfranc关节损伤的解剖复位率较高，在改善患者足部功能方面更具显著优势。本研究结果显示研究组早期并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1年并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示切开复位内固定术可有效减少Lisfranc关节损伤术后1年并发症，避免遗留功能受限及肌肉萎缩等后遗症，且研究组无一例发生创伤性关节炎，利于改善患者预后效果。但临床应注意，闭合复位术式对软组织损伤相对较小，因此实际治疗过程中应结合患者机体耐受性、骨折情况等因素选择最佳手术治疗方案。

综上，采取切开复位内固定术治疗Lisfranc关节损伤，可提高解剖复位率及治疗优良率，降低术后1年并发症，有效改善患者足部功能，对改善患者预后效果具有积极意义。