空心螺钉微创治疗后内侧壁骨缺损股骨转子间骨折37例▲

彭 硕 农新盛 周铁军 黄 超 黎荣华 周 斌

(1 广西南宁市第三人民医院，南宁市 530003；2 广西南宁市中医院，南宁市 530000)

股骨转子间骨折若同时合并股骨后内侧壁骨折则可列入不稳定型骨折的范围，其复位困难，复位后位置难以维持，易出现髋内翻、畸形愈合等并发症。目前骨外科医生对不稳定型转子间骨折的治疗共识是进行手术内固定，但在合并有股骨转子后内侧壁骨折，如Evans-Jensen分型中的Ⅲ型～Ⅴ型和R型，AO分型中A2.2～A3.3均被列入了不稳定型骨折的范畴[1]。由于骨缺损使得股骨后内侧失去支撑，骨质疏松导致内固定装置把持力下降，内固定失效率高达4%～20%，内固定术后由于颈干角的丢失，导致髋内翻畸形时有发生[2]。针对上述问题，本研究应用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)联合空心螺钉内固定治疗后内侧壁骨缺损股骨转子间骨折37例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月至2018年5月我院收治的合并有后内侧壁缺损的股骨转子间骨折患者37例，其中男16例，女21例，年龄65～91岁，平均76.7岁；左侧19例，右侧18例；外伤原因：摔伤31例，交通伤5例，砸伤1例；按Evans-Jensen分型，Ⅳ型31例，Ⅴ型6例；伤后至手术时间为4～10 d，平均6.4 d。所选患者均无严重内科基础疾病，或经过入院治疗后可耐受手术。

1.2 治疗方法 入院后常规行骨密度测定，根据骨密度测定结果给予抗骨质疏松治疗，一般应用肌注降钙素、维生素D及口服钙剂等。术前全面评估患者心肺功能、双下肢血管通畅情况等；患者入院后即给予每日肌注低分子肝素抗凝治疗，术前1 d停用抗凝药。术前30 min给予静脉滴注抗生素，患者卧于骨科牵引床，在C臂机监控下行骨折闭合复位，患肢牵引下内收内旋10°～15°。复位满意后，从大转子顶点向近端做5 cm纵形切口，在大转子顶点插入3.2 mm引导针并向股骨远端推送，在C臂正侧位上证实引导针位于股骨的髓腔中并超出15 cm以上。在套筒保护下，沿引导针扩髓，骨质疏松性骨折患者一般选用长度和粗细合适的髓内钉，目的是减少内植入物的应力遮挡。安装130°瞄准臂，在股外侧近端行2 cm切口并钻入螺旋刀片引导针，在正、侧位上均确认引导针位于股骨头中心，测量螺旋刀片长度后组装刀片和插入器，延导针在解锁状态下捶入螺旋刀片。刀片顶点离股骨头关节面约10 mm为宜，稍放松骨科牵引床对患肢的牵引，旋转锁紧螺旋刀片。通过同一瞄准器锁定主钉远端，继而安装主钉尾帽。PFNA置入完成后，延长原股外侧螺旋刀片切口到3 cm，通过该切口剥离附着在股骨外侧及前面的肌肉。医生用食指通过该隧道紧贴股骨前面可以一直探查到股骨小转子骨折块，用骨钩协助手法复位将骨折块恢复到股骨后内侧，透视下见骨折块复位满意后用克氏针临时固定，选用直径4.5 mm的空心螺钉在股骨干前壁、紧贴髓内钉前面由前外向后内侧方向顺克氏针拧入固定骨折块，确保空心螺钉加压螺纹完全经过小转子骨折端，若复位过程中感觉到髂腰肌对小转子骨折块向内上方的拉力较大，可同时应用2枚并排加压空心螺钉固定骨折块。

1.3 术后处理 术后静脉滴注抗生素48 h，住院期间争取肌注或口服低分子肝素抗凝治疗满35 d。术后第2天后鼓励患者床上活动并逐渐坐起，术后4周、8周、12周及24周定期门诊复查并拍摄X射线片及CT检查。

1.4 观察指标 观察和记录患者术后及负重站立行走后颈干角的变化。参照髋关节Harris评分[3]，满分100分，其中90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差；评价术后1个月及6个月患侧髋关节活动度，并与健侧对比。

2 结 果

2.1 手术总体情况 本组37例患者中，36例采用闭合复位内固定，1例行切开复位内固定。手术时间为(73±17)min，出血量为(144±43)mL。35例(94.59%)手术操作置入PFNA顺利，术后影像学评价骨折复位优34例(91.89%)、可2例(5.41%)、差1例(2.70%)。术后即刻颈干角为(119.2°±8.5°)。

2.2 术后1个月、6个月关节情况 术后1个月时，患侧与健侧颈干角差异无统计学意义(P>0.05)；健侧髋关节活动度ROM和Haris评分明显高于患侧(P<0.05)。术后6个月时，患侧与健侧颈干角、外展活动度和Haris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；健侧前屈、内收和后伸活动度明显高于患侧(P<0.05)。与术后1个月比较，术后6个月患侧髋关节的活动度POM及Haris评分均改善(P<0.05)。见表1。

表1 术后1个月、术后6个月患侧与健侧颈干角、髋关节活动度ROM及Harris评分对比 (n=37)

注：与1个月比较，*P<0.05；与6个月比，#P<0.05

2.3 随访情况 29例患者应用1枚空心螺钉固定后内侧壁骨折块，术后随访复查X射线片，有5例出现不同程度骨折块掀起移位；有7例应用2枚空心螺钉固定，术后复查照片均未发生骨折块移位。35例(94.59%)患者在术后14周内愈合，2例(5.41%)延迟到17周内愈合。有35例患者得到随访满6个月，均无螺旋刀片从股骨头、颈切出病例发生。

2.4 典型病例 本研究应用直径4.5 mm空心螺钉固定的创伤小，固定效果满意。通过在术后CT测量，发现在股骨髓腔内置入PFNA主钉后，股骨体前内侧仍有足够的空间置入空心螺钉(图1-1)，“A角”为小转子与股骨颈在水平位的夹角，该夹角为38°～46°，平均42.7°(图1-2)。在螺旋刀片尾部，参照已置入螺旋刀片在股骨水平位的方向，按此角度由股骨体前外侧往后内侧钻入导针，导针均能较好地穿过复位好的后内侧壁骨折块体部，并引导空心螺钉最终固定后内侧壁骨折块。对于髂腰肌牵拉力较大的病例，为避免患者肢体活动导致内固定失效，我们应用2枚空心螺钉固定骨折块(图1-1、图1-2、图1-3)，典型病例(图2-1、图2-2、图2-3)。

图1-1 术后CT测量，在股骨髓腔内置入PFNA主钉后，股骨体前内侧仍有足够的空间置入空心螺钉

图1-2 O点为大转子顶点，O-C线为股骨颈轴线，O-B线为小转子的轴线，A角为小转子与股骨颈在水平位的夹角

图1-3 手术效果图，用2枚空心螺钉将小转子(后内侧壁骨折块)复位及固定

图1 术后空心螺钉的置入及导针角度的选择

图2-1 患者既往因外伤导致左侧转子间骨折并行髓内钉内固定治疗，再次外伤导致右侧转子间粉碎性骨折

图2-2 术后右侧PFNA+空心螺钉复位和固定的骨折颈干角维持良好；左侧出现颈干角丢失及髋内翻畸形，韧片螺钉有切出股骨头的趋势

图2-3 术后6个月复查，右侧转子间骨折已骨性愈合，站立及行走良好，测量颈干角130°，位置维持良好，无髋内翻发生；左侧转子间骨折位置同前，颈干角110°

图2 典型病例之术前术后影像效果

3 讨 论

骨质疏松性/不稳定型股骨转子间骨折由于复位及固定困难，有并发症发生率高、内固定容易失效等特点，死亡率及致残率均较高，是临床难治性的骨折类型，一直困扰着骨科医生[4-5]。PFNA力臂短，主钉可使负荷传导均匀分散在股骨干中心，近端防旋韧片钉可有效控制股骨头颈旋转，远端锁钉能有效防止骨折短缩和旋转，可闭合复位固定，适用于各型股骨转子间骨折[6]。对于骨质疏松性转子间骨折，尤其是同时合并股骨近端后内侧壁骨折，即便选择PFNA髓内固定，但是由于后内侧壁骨缺损，股骨后内侧缺乏支撑，导致螺钉切出股骨头的前上方使内固定失效[7-8]。在Evans-Jensen分型中的Ⅳ～Ⅴ型，因后内侧壁骨折致股骨转子间缺乏后内侧骨性支撑，Ⅴ型且合并外侧壁骨折导致同时出现外侧失稳，两者都可能最终导致股骨头颈内翻和旋转[9]。这种不稳定加上骨折后股骨干外旋极易引起内植物在股骨头颈前上方的切割，导致内植物松动、断裂、髋内翻等并发症[10]。所以修复股骨后内侧壁骨缺损在不稳定型股骨转子间骨折的治疗中显得尤其重要。针对上述问题，本研究在应用PFNA闭合复位内固定不稳定型股骨转子间骨折的同时，应用PFNA螺旋刀片置入微创切口整复股骨后内侧壁骨折块和应用空心螺钉内固定，不稳定型股骨转子间骨折缺乏后内侧骨性支撑的因素被解除，螺旋刀片股骨头颈前上方切割力量明显减轻[11]，为骨折愈合、颈干角的维持、避免内植入物切割的发生创造了有利条件。

后内侧骨折块的复位问题是操作的一个难点。笔者在行PFNA闭合复位内固定治疗转子间骨折的切口是以微创为目的，将手术创伤减到最小，为患者术后早期恢复创造条件[12]。股骨后内侧壁骨折的解剖位置距离PFNA内固定术的术口均较远，若增加新的切口必然导致新的创伤。目前也没有一个切口是专门针对股骨后内侧壁骨折而设立的[13]。如果固定股骨后内侧壁骨折从大腿内侧重新做切口，在切口内恰好有重大的神经及血管经过，增加了手术损伤的风险[14]。笔者也曾尝试从股骨干后方绕行到后内侧骨折块，发现尽管此路径更接近骨折块，但需切开股骨粗线一部分，出血较多，且股骨粗线坚韧，弹性很小，导致手术操作空间狭小，手法探查而且骨钩复位骨折块困难。在复位骨折块的过程中，笔者曾遇见由于髂腰肌对骨块向后上方的牵引力很大，骨折块复位困难的，通过麻醉医师追加肌松药物方能解决。Kim等[15]在2000年开始应用“糖果钢丝包扎”技术治疗合并股骨后内侧壁骨折的不稳定型股骨转子间骨折。此技术可以获得可靠的股骨后内侧稳定，但此类固定方法中为了达到对股骨的环抱固定，在股骨前面和后面都要同时游离显露，通过同时创建股骨前方和后方的隧道方可完成环扎的合围操作，对软组织破坏较大，出血较多。

综上所述，PFNA适用于骨质疏松性及不稳定型股骨转子间骨折的治疗。但对于合并后内侧壁骨缺损的不稳定型股骨转子间骨折，单纯应用PFNA进行骨折固定仍存在切割股骨头颈、远期并发肢体短缩、髋内翻等风险。应用PFNA联合空心螺钉治疗不稳定型股骨转子间骨折，能够较好地复位及固定股骨后内侧壁骨折块，可在临床推广应用。