超声心动图在妊娠期糖尿病胎儿心脏结构及功能评价中的应用研究▲

何 芳 郭 清 张 琪

(广西壮族自治区江滨医院超声科，南宁市 530021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妇产科十分常见的一种高危并发症。糖尿病孕妇中80%以上为妊娠期糖尿病，母亲妊娠期糖代谢异常对胎儿的生长尤其是心血管系统的结构、功能产生影响并增加胎儿的畸形发生率[1]。但是，血糖对胎儿心脏影响的机制仍然不清楚，早期发现GDM胎儿心脏结构异常和受损情况具有极其重要的意义。本研究旨在探讨应用超声心动图分析胎儿心脏结构及功能变化的临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年12月在我院进行产检的72例孕妇为研究对象；孕28周进行糖尿病筛查并经糖耐量试验检测，根据世界卫生组织2013年制定的妊娠期高血糖诊断标准[2]，确诊为妊娠期糖尿病的30例单胎妊娠孕妇作为GDM组，同期孕周正常的单胎妊娠孕妇42例作为对照组。GDM组对象均排除胎儿心脏畸形，排除肝肾功能、血常规、心电图等检查异常。对照组排除妊娠合并糖尿病等内科疾病。GDM组30例，年龄(29.13±2.45)岁，孕周(32.44±1.76)周；对照组42例，年龄(30.28±3.67)岁，孕周(32.06±1.65)周。两组孕妇的年龄、身高、体重、BMI及孕周、胎重等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组母体及胎儿基线资料比较

1.2 仪器与方法 选用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5 MHz。常规测量胎儿生长径线，确定孕周，估测胎儿体重，观察羊水、胎盘情况。重点对胎儿进行超声心动图检查，记录胎儿心脏各项指标并保存图像。在横位四腔心切面中的左心室腱索水平，用M型超声心动图测量胎儿心脏的左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内经(LVESD)、右心室舒张末期内径(RVEDD)、右心室收缩末期内径(RVESD)、右室壁厚度(RVWT)、左室壁厚度(LVWT)、室间隔舒张末期厚度(IVSd)，并计算胎儿左心室输出量(LVCO)、右心室输出量(RVCO)和左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)及右室短轴缩短率(RVFS)；双心房切面或横位四腔心切面测量卵圆孔径(FOD)；心尖四腔心切面测量左房横径、右房内径；心尖四腔心切面应用脉冲多普勒于二尖瓣口、三尖瓣跨瓣处，声束与血流夹角<20°且尽可能接近0°，测量二尖瓣E、A峰值流速比(MV E/A)及三尖瓣E、A峰值流速比(TV E/A)；检查由同一位经验丰富的超声科医生完成，所有数据均连续测量3个心动周期，取平均值。

1.3 观察指标 比较两组超声心动图所测量的胎儿各项心脏结构参数及心功能检查结果。

2 结 果

2.1 胎儿心脏结构参数比较 两组胎儿左房横径、右房内径、LVEDD、LVESD、RVEDD、RVESD、LVWT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。GDM组胎儿IVSd、RVWT大于对照组，GDM组胎儿FOD小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组胎儿心脏结构参数比较

2.2 胎儿心功能检测结果比较 两组胎儿LVEF、LVFS、RVCO、LVCO比较，差异无统计学意义(P>0.05)。GDM组胎儿RVFS、MV E/A、TV E/A小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组胎儿心功能检测结果比较

3 讨 论

GDM常发生于妊娠中晚期，主要原因为母体胰岛素分泌量较妊娠前升高3～4倍，胎盘生乳素分泌增多，胰岛B细胞储备不足，导致孕妇糖耐量降低或糖尿病。母体高血糖和高胰岛素血症导致胎儿蛋白质和脂肪储存增加，各器官过度生长。心脏是胎儿最重要的器官之一，胎儿心肌富有胰岛素受体(尤其是室间隔)，其数量及亲和力均高于成人。孕妇高浓度血糖通过胎盘转运，直接损伤胎儿心肌细胞，造成胎儿心肌细胞肥大、数量增多及心肌纤维排列紊乱，从而产生特定类型的心肌肥厚，主要表现为室间隔增厚[3]。

超声心动图被广泛应用于产前胎儿心脏构型检查，通过检查胎儿四腔心等切面，获取多个参数，以便对心脏结构、功能全面评价。本研究结果显示，GDM组胎儿心脏结构指标IVSd、RVWT较对照组明显增高(P<0.05)，提示GDM胎儿室壁厚度较正常胎儿更厚，母体高血糖与胎儿心脏结构变化有关，与何萍等[4]的研究结论相同。GDM组MV E/A、TV E/A较对照组低，RVFS也较对照组低(P<0.05)，而两组LVEF、LVFS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。原因是胎儿期右心占优势，右心室更容易受到损伤，而左心收缩功能变化不大。室间隔、右室壁肥厚，导致心肌顺应性降低，从而左、右心室心肌舒张功能受损，与李国栋等[5]采用心脏Tei指数评价GDM胎儿心脏舒张功能障碍的研究结论一致。本研究中笔者还发现GDM组FOD小于对照组(P<0.05)，可能为GDM胎儿左心室顺应性降低后，左房压增高，血流从右房通过卵圆孔入左心房的阻力增大，造成过隔血流量减少。卵圆孔径变小，引起卵圆瓣开幅变小，提示GDM胎儿在FOD变小的情况下，可能存在左心功能受损。本研究与Patchakapat等[6]利用卵圆孔原发隔的开幅来评价GDM胎儿左室舒张功能的结论具有一致性。由于胎儿心脏卵圆孔、动脉导管开放，左、右心血液循环沟通，造成左、右心压力分流，心腔大小改变。本研究两组心房、心室腔径差异无统计学意义(P>0.05)，也佐证了胎儿心脏结构的特殊性。

母体血糖水平是影响胎儿心脏结构的重要因素，即母体血糖水平越高，胎儿心脏功能发生改变的风险越高[7]。有学者[8]发现当妊娠期达到35～40周时，GDM胎儿心脏IVSd数值更大，且MV E/A值更低。本研究由于GDM孕妇样本量比较少，未能进一步研究不同水平血糖对胎儿心脏结构与功能的影响。

综上所述，GDM对胎儿的心脏结构与心功能产生很大的影响。超声心动图具有无创、无辐射、操作简便等优势，是观察胎儿心脏结构与心功能的最佳方法，为GDM胎儿监护提供依据。