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DRGs与医院的绩效考核

2019-07-19张芳芳

财讯 2019年17期
关键词:绩效考核

张芳芳

摘 要:健全的医保支付体制,是激发医院规范化的行为,它是控制成本、合理收治患者的动力。疾病诊断相关分组付费(DRGs),属于多元复合式的医保支付方式。DRGs的实质就是一次从机制到体制的综合改革,DRGs就是要保证医保、医院、医生和患者的四方共赢,最终达到医保控费的目的。本文分析了现行医院绩效考核的不足之处,进一步探索建立三甲医院新的绩效考核分配指标和制度。希望通过新制度的建立,提高医疗质量,调动医护人员的积极性、提高患者的就诊满意度,实现绩效考核的精细化管理。

关键词:医保支付体制;DRGs;绩效考核

一、DRGs与医院绩效的关系

(1)DRGs概述

疾病诊断相关组(DRGs)即综合患者个人信息,住院天数、疾病诊断、手术、合并症与并发症的基础上,将诊疗过程相近、费用消耗类似的病例分到同一个组中进行管理的体系。DRGs的实质就是一次从机制到体制的综合改革。按照政府的设计,DRGs就是要保证医保、医院、医生和患者的四方共赢,最终达到医保控费的目的。

DRGs的结算具有两个特点:一是对医生设定临床路径的管理;二是它具有对医院、医保、患者、保险的社会治理效能。

分级诊疗实施难是因为三级医院不够强大,二级医院又比较弱,而长期对三级医院考核积累的结果:出院人数,手术人次,次均费用,平均住院日,以及病种。而病种即为医院的定位,DRGs对亚专科病种有着极强的推动作用。

(2)绩效分配要符合医改方案的总体要求

绩效即业绩和效率,它是实实在在的,可以衡量和控制的。它可以分为医院的整体绩效,科室绩效和个人绩效。

加强绩效考核,突出数量,服务质量和职业道德,建立科学的激励机制,按工作量,服务质量和绩效取酬的多劳多得,优劳优得的分配机制。通过经济效率和服务质量合理的考核科室的绩效。

(3)DRGs与科室绩效分配

每个DRGs组设定一个关键指标(平均住院日),每个患者考核评定。按重点专科标准和亚专科标准对病种进行分类,控制小病种的占比,手术等级考核提高三四级手术比例。

DRGs医保支付,主要还是考虑单病种的成本,经济收入是医院发展的关键,单个病种的成本核算是必须的,它有利于为医保支付定参考价格,也有利于建立病种绩效考核制度。

病种成本核算的重难点其实也就是人员经费的分摊。病案首页的基本信息可以提取,而人员经费分摊会涉及病种的

难度系数。通过HIS系统对病案首页信息采集,按病种难度系数定量与定性测定,分配人员经费,计算出病种成本,再结合医保DRGs病种付费,计算单病种绩效,再按照绩效结余水平进行奖惩。

二、医院绩效的困境

(1)DRGs医保付费调整增收难

DRGs在我国处于试点探索阶段,大部分用于绩效评价,直接用DRGs付费的还不多。一旦DRGs与医保付费结合起来,影响到医院的经济来源,医院增收难,传统的是按收支结余、单项提成或项目点数绩效激励,刺激的是多收多得,在DRG付费模式下,收益部分变成了医院成本,绩效激励的结果有可能是“增收不增效”。

(2)公益与效益关系处理难

DRGs医保支付原则是有多少钱办多少事,对于医院来说,看多少病需要成本补偿,成本补偿决定原则决定,公益需要有经济做保证,医院绩效往往侧重经济性忽视公益性,激励增收节支增加结余,面对DRGs医保新时代,公益与效益关系处理难,甚至被约谈。

(3)病案质量达标难

DRGs分组和医院病案之间存在着紧密的联系,在DRGs实施的过程中,必须要对疾病进行正确的诊断和编码,因为针对不同的疾病分组,其支付结果也会存在一定的差异性。如诊断选择错误、诊断书的填写不规范、手术、操作书写不规范疾病、手术编码错误分组错误等,不仅仅是病案首页质量管理不达标,而且直接影响着的医院的经济来源。

(4)医疗服务能力提升难

DRGs是基于价值医疗付费买单的理念,依然是“能看病、看好病、多看病”付费为主线,医院服务能力提升不是一朝一日的事情,没有较好的医疗服务能力,很难会有较好的社会效益,没有较好的社会效益(人气),何来经济效益?

(5)病种成本核算难

DRGs来了,医保按照病种组付费,医院的病种成本到底是多少?是赔是赚?按照临床路径标准成本到底应该配赚多少?由于医院成本核算没有很好的开展,不能核算到病种单元,导致病种成本绩效管理无法开展。

三、医院绩效四轮驱动推动绩效突围转型

面对DRGs来了,医院绩效面对“五大难”,需要“开源、节流、质控、发展”四轮驱动推动突围转型。

(1)开源驱动

DRGs医保支付主要还是参考患者数量的多少,因此,对于医院来说开源是关键,患者是医院存在的基础,也是医保支付的基础,没有患者就没医院存在的必要,绩效要侧重激励患者来源,扩大患者源是关键,患者量是社会效益的重要体现。

(2)節流驱动

DRGs医保支付,最大的挑战是,原来绩效刺激药品、耗材、医技检查,通过药品、耗材获得差价,通过多开检查获得收益,DRGs支付把原来的收益部分变成了医院的成本,节流也就成为医院绩效管理的关键。成本管理要从粗放式的成本核算时代,进入精细化成本控制时代,绩效必须激励驱动成本管控,加强项目成本和病种成本核算,向管理要效益,提高医院的精细化管理水平,提高医疗资源利用效率。

(3)质控驱动

传统的绩效方案,与医疗质量关联度不高,DRGs医保支付,追求价值医疗付费,与医疗质量息息相关,特别是病案首页质量直接影响到医院的收入,所以绩效方案必须加大力度,驱动提高病历质量,侧重向医疗服务能力提升激励。

(4)发展驱动

发展是硬道理,医院人才队伍建设与教学科研能力体现医院的持续发展能力,较好的满意度是管理成效的重要参考指标,因此,绩效考核要驱动医院创新支撑能力和满意度提高。

四、DRGs在医院绩效考核中的应用

(1)五题四层三点二评一标

依据DRGs应用原则,落地医院应用方法概括为:“五题四层三点二评一标”实现考评考核。

五题,即五大数据主题,为服务能力、服务效率、质量安全、费用监测、疗效测算五大数据主题。四层剖析,即横切面“院级、科级、医师(小组)、病组 四层级”DRGs数据,数据分析既可逐级下钻,也能数据向上合并。三点着力,即纵向细化科室(重点专科)、医师(小组)、病组费用数据分析。二评,即二向数据对比对标,指院内数据评价考核,与院外对比对标。一套标杆值,即医院根据战略目标、发展规划及考评考核标准,结合省市DRGs核心指标标杆值等,自建一套医院DRGs标杆值。

DRGs分组有赖于规范临床路径。这在国内许多三甲医院都是一个不小的挑战,为推动临床路径的执行,通过定期反馈费用效率和时间效率这两个DRGs参数,使科室在努力提高费用效率和时间效率的过程中,调整不合理的医疗行为。

(2)绩效考核方案及测算

以科室的医疗小组为考核基本单元,对比、对标本学科、本专业区域DRGs数据,完成考核数据院级化。

服务能力考核指标包括:总权重、DRGs组数、入组例数、入组率(%)、CMI。服务效率考核指标包括:时间消耗、费用消耗、每床日權重、权重费率(%)服务质量考核指标包括:死亡人数、死亡率(%)、低风险死亡例数、低风险死亡率(%)、中低风险死亡例数、中低风险死亡率(%)。疗效分析考核指标包括:出院人数、总费用、平均住院日、平均住院费用、药占比(%)、耗材比(%)、治疗费占比(%)。建立出院人次(入组病例数)、手术例次(三、四级手术)、RW、CMI等数量和质量指标(死亡)为主要考核体系,将主要考核指标转换为绩效激励指标。分别从住院效益奖、住院效率奖和手术超额奖三个方面给予有效激励。

五、总结

总之,面对医院绩效“五大难”,鉴于绩效敏感度高的关注性强的特点,为了适应医改大环境,需要“四轮驱动”推动绩效,从追求粗放式收入增长模式,向内涵质量效益增长模式转型。

参考文献

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