DRGs与医院的绩效考核

张芳芳

摘 要：健全的医保支付体制，是激发医院规范化的行为，它是控制成本、合理收治患者的动力。疾病诊断相关分组付费（DRGs），属于多元复合式的医保支付方式。DRGs的实质就是一次从机制到体制的综合改革，DRGs就是要保证医保、医院、医生和患者的四方共赢，最终达到医保控费的目的。本文分析了现行医院绩效考核的不足之处，进一步探索建立三甲医院新的绩效考核分配指标和制度。希望通过新制度的建立，提高医疗质量，调动医护人员的积极性、提高患者的就诊满意度，实现绩效考核的精细化管理。

关键词：医保支付体制；DRGs；绩效考核

一、DRGs与医院绩效的关系

（1）DRGs概述

疾病诊断相关组（DRGs）即综合患者个人信息，住院天数、疾病诊断、手术、合并症与并发症的基础上，将诊疗过程相近、费用消耗类似的病例分到同一个组中进行管理的体系。DRGs的实质就是一次从机制到体制的综合改革。按照政府的设计，DRGs就是要保证医保、医院、医生和患者的四方共赢，最终达到医保控费的目的。

DRGs的结算具有两个特点：一是对医生设定临床路径的管理；二是它具有对医院、医保、患者、保险的社会治理效能。

分级诊疗实施难是因为三级医院不够强大，二级医院又比较弱，而长期对三级医院考核积累的结果：出院人数，手术人次，次均费用，平均住院日，以及病种。而病种即为医院的定位，DRGs对亚专科病种有着极强的推动作用。

（2）绩效分配要符合医改方案的总体要求

绩效即业绩和效率，它是实实在在的，可以衡量和控制的。它可以分为医院的整体绩效，科室绩效和个人绩效。

加强绩效考核，突出数量，服务质量和职业道德，建立科学的激励机制，按工作量，服务质量和绩效取酬的多劳多得，优劳优得的分配机制。通过经济效率和服务质量合理的考核科室的绩效。

（3）DRGs与科室绩效分配

每个DRGs组设定一个关键指标（平均住院日），每个患者考核评定。按重点专科标准和亚专科标准对病种进行分类，控制小病种的占比，手术等级考核提高三四级手术比例。

DRGs医保支付，主要还是考虑单病种的成本，经济收入是医院发展的关键，单个病种的成本核算是必须的，它有利于为医保支付定参考价格，也有利于建立病种绩效考核制度。

病种成本核算的重难点其实也就是人员经费的分摊。病案首页的基本信息可以提取，而人员经费分摊会涉及病种的

难度系数。通过HIS系统对病案首页信息采集，按病种难度系数定量与定性测定，分配人员经费，计算出病种成本，再结合医保DRGs病种付费，计算单病种绩效，再按照绩效结余水平进行奖惩。

二、医院绩效的困境

（1）DRGs医保付费调整增收难

DRGs在我国处于试点探索阶段，大部分用于绩效评价，直接用DRGs付费的还不多。一旦DRGs与医保付费结合起来，影响到医院的经济来源，医院增收难，传统的是按收支结余、单项提成或项目点数绩效激励，刺激的是多收多得，在DRG付费模式下，收益部分变成了医院成本，绩效激励的结果有可能是“增收不增效”。

（2）公益与效益关系处理难

DRGs医保支付原则是有多少钱办多少事，对于医院来说，看多少病需要成本补偿，成本补偿决定原则决定，公益需要有经济做保证，医院绩效往往侧重经济性忽视公益性，激励增收节支增加结余，面对DRGs医保新时代，公益与效益关系处理难，甚至被约谈。

（3）病案质量达标难

DRGs分组和医院病案之间存在着紧密的联系，在DRGs实施的过程中，必须要对疾病进行正确的诊断和编码，因为针对不同的疾病分组，其支付结果也会存在一定的差异性。如诊断选择错误、诊断书的填写不规范、手术、操作书写不规范疾病、手术编码错误分组错误等，不仅仅是病案首页质量管理不达标，而且直接影响着的医院的经济来源。

（4）医疗服务能力提升难

DRGs是基于价值医疗付费买单的理念，依然是“能看病、看好病、多看病”付费为主线，医院服务能力提升不是一朝一日的事情，没有较好的医疗服务能力，很难会有较好的社会效益，没有较好的社会效益（人气），何来经济效益？

（5）病种成本核算难

DRGs来了，医保按照病种组付费，医院的病种成本到底是多少？是赔是赚？按照临床路径标准成本到底应该配赚多少？由于医院成本核算没有很好的开展，不能核算到病种单元，导致病种成本绩效管理无法开展。

三、医院绩效四轮驱动推动绩效突围转型

面对DRGs来了，医院绩效面对“五大难”，需要“开源、节流、质控、发展”四轮驱动推动突围转型。

（1）开源驱动

DRGs医保支付主要还是参考患者数量的多少，因此，对于医院来说开源是关键，患者是医院存在的基础，也是医保支付的基础，没有患者就没医院存在的必要，绩效要侧重激励患者来源，扩大患者源是关键，患者量是社会效益的重要体现。

（2）節流驱动

DRGs医保支付，最大的挑战是，原来绩效刺激药品、耗材、医技检查，通过药品、耗材获得差价，通过多开检查获得收益，DRGs支付把原来的收益部分变成了医院的成本，节流也就成为医院绩效管理的关键。成本管理要从粗放式的成本核算时代，进入精细化成本控制时代，绩效必须激励驱动成本管控，加强项目成本和病种成本核算，向管理要效益，提高医院的精细化管理水平，提高医疗资源利用效率。

（3）质控驱动

传统的绩效方案，与医疗质量关联度不高，DRGs医保支付，追求价值医疗付费，与医疗质量息息相关，特别是病案首页质量直接影响到医院的收入，所以绩效方案必须加大力度，驱动提高病历质量，侧重向医疗服务能力提升激励。

（4）发展驱动

发展是硬道理，医院人才队伍建设与教学科研能力体现医院的持续发展能力，较好的满意度是管理成效的重要参考指标，因此，绩效考核要驱动医院创新支撑能力和满意度提高。

四、DRGs在医院绩效考核中的应用

（1）五题四层三点二评一标

依据DRGs应用原则，落地医院应用方法概括为：“五题四层三点二评一标”实现考评考核。

五题，即五大数据主题，为服务能力、服务效率、质量安全、费用监测、疗效测算五大数据主题。四层剖析，即横切面“院级、科级、医师（小组）、病组 四层级”DRGs数据，数据分析既可逐级下钻，也能数据向上合并。三点着力，即纵向细化科室（重点专科）、医师（小组）、病组费用数据分析。二评，即二向数据对比对标，指院内数据评价考核，与院外对比对标。一套标杆值，即医院根据战略目标、发展规划及考评考核标准，结合省市DRGs核心指标标杆值等，自建一套医院DRGs标杆值。

DRGs分组有赖于规范临床路径。这在国内许多三甲医院都是一个不小的挑战，为推动临床路径的执行，通过定期反馈费用效率和时间效率这两个DRGs参数，使科室在努力提高费用效率和时间效率的过程中，调整不合理的医疗行为。

（2）绩效考核方案及测算

以科室的医疗小组为考核基本单元，对比、对标本学科、本专业区域DRGs数据，完成考核数据院级化。

服务能力考核指标包括：总权重、DRGs组数、入组例数、入组率（%）、CMI。服务效率考核指标包括：时间消耗、费用消耗、每床日權重、权重费率（%）服务质量考核指标包括：死亡人数、死亡率（%）、低风险死亡例数、低风险死亡率（%）、中低风险死亡例数、中低风险死亡率（%）。疗效分析考核指标包括：出院人数、总费用、平均住院日、平均住院费用、药占比（%）、耗材比（%）、治疗费占比（%）。建立出院人次（入组病例数）、手术例次（三、四级手术）、RW、CMI等数量和质量指标（死亡）为主要考核体系，将主要考核指标转换为绩效激励指标。分别从住院效益奖、住院效率奖和手术超额奖三个方面给予有效激励。

五、总结

总之，面对医院绩效“五大难”，鉴于绩效敏感度高的关注性强的特点，为了适应医改大环境，需要“四轮驱动”推动绩效，从追求粗放式收入增长模式，向内涵质量效益增长模式转型。

参考文献

[1]DRGs应用于医院绩效管理的实践与思考[J].医学教育管理，2017.3（5）：392-396

[2]郭军.北大肿瘤DRGs的探索与推广[J].中国医院院长，2016（15）：79-79

[3]刘小林.DRGs在医疗管理中的抓手作用及存在的难题[J].中国卫生产业，2018.15（6）：40-41

[4]郑建，张一鹏.临床医务人员对DRGs认知的调查分析[J].医院管理论坛，2018（2）：20-22

[5]李贤华，郑战战，沈洋，等.疾病诊断相关组在医院绩效考核中的评价[J].解放军医院管理杂志，2017.24（6）：505-508