妊娠期非产科因素腹部手术对母儿的影响研究

姚 微，仲建新

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

整个妊娠期，历经九月余，孕妇难免发生各个系统的不同的疾病，若合并内外科疾病或肿瘤性疾病及发生急症症状需要紧急治疗或手术治疗时，势必要考虑到是否对胎儿是否产生影响。由于妊娠期在生理和解剖上都发生了明显变化，加上有些诊断和治疗措施会产生胎儿丢失的风险而受到限制，给处理带来了一定的困难。不同手术可能对母体的预后和胎儿的影响有所不同，故此项研究可对今后发生类似疾患者进行系统规范的治疗及随访。为降低母体并发症和新生儿出生缺陷做出一定的指导作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年11月～2017年12月期间，于南通大学附属医院住院的妊娠期进行非产科因素腹部手术的患者，截止终止妊娠时间2017年12月31日。总共收集病例47例作为研究组。同期在同一医院分娩的所有17863例孕妇作为总体对照研究。

病例选取条件：依据国际疾病分类第十版(ICD-10)记录在各个孕期因各种内外妇科疾患而需要进行手术治疗的孕妇，排除经保守治疗孕妇及孕期仅终止妊娠但未行非产科手术治疗者，总共入组病例47例，其中妊娠合并阑尾炎27例，妊娠合并卵巢肿瘤19例，妊娠合并输卵管系膜囊肿扭转1例。

1.2 主要随访内容

住院经过和分娩时情况，预后及妊娠转归情况进行详细记录，并且对目前所有观察组出生的儿童发育健康情况进行随访。随访内容以丹佛0～6岁儿童生长发育测试为标准，检测儿童粗动作，精细动作和适应能力，语言及身体处理及社会性四个方面为主要随访内容，并且进行统计分析。

1.3 统计学处理

统计数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，实验数据表示为均数±标准差，组间计数资料运用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 非产科手术组孕妇一般情况

患者的一般临床资料包括：患者年龄25.87±3.82岁，初产妇37例，经产妇10例。与本研究同期在我院住院分娩孕妇总数17863人，作为总体研究。

2.2 手术组与未手术孕妇孕期经过及妊娠并发症发生情况比较

手术组孕妇妊娠经过，任何孕周均可发生。早孕期17例(36.2%)，中孕期15例(31.9%)，晚孕期15例(31.9%)。本研究组早孕期主动终止妊娠者8例，占研究组的17.02%，有因为年龄小、有子女、担心手术或检查对胎儿影响等原因而终止妊娠。排除此类患者后，希望继续妊娠孕妇中，胎儿丢失4例(10.52%)，早产5例(13.16%)，足月分娩29例(76.3%)。研究组自然流产率和人群发病率比较x2=0.008，P=0.927＞0.05，无统计学意义。经历手术组与未经历手术孕妇妊娠并发症发病率比较见表1。

表1 手术组维持妊娠至孕晚期者与总体妊娠并发症发病率比较

经历非产科腹部手术组与未经历手术孕妇妊娠并发症发病率无统计学差异(P＞0.05)。

2.3 经历手术组出生儿童发育的情况

经历手术组出生并存活儿童共34例，最小的11月余，最大的6周岁余。出生男婴18例，女婴16例，男女比例112.5：100。采用电话随访儿童发育情况，参照丹佛儿童智力发育评判表中的时间段生长规律：粗动作，精细动作及语言能力，社会适应能力等进行评估及记录。

对所有出生婴儿进行随访，智力发育同所在年龄段儿童发育无差异，除1例仅提供出生时信息，不愿提供目前智力发育情况，1例多次电话未接，和1例早产儿易生病外，其余每年患感冒、腹泻等常见病少于4次。

2.4 妊娠合并不同疾病比较

2.4.1 妊娠合并阑尾炎

在同期分娩总数17863人中27例妊娠合并阑尾炎，占1.51%。27例中病理类型：急性坏疽性阑尾炎2例(7.4%)，急性化脓性阑尾炎23例(85.2%)，慢性炎急性发作1例，输卵管阑尾脓肿1例。发生于孕早期者7例(25.9%)，孕中期者7例(25.9%)，孕晚期者13例(48.1%)。其中晚孕期有6例为阑尾切除术同时剖宫产，均为有终止妊娠指征或孕周达到或接近孕足月者。经传统开腹手术26例(96.3%)，腹腔镜手术1例(3.7%)。自然流产4例均为阑尾炎手术后发生；1例术后切口裂开并于出院一周后晚期难免流产；1例因中孕期合并感染迹象难免流产；1例术后诱发宫缩引起早产；1例阑尾切除术同时剖宫产切口二期缝合。

2.4.2 妊娠合并卵巢肿瘤

在同期分娩总数17863人中20例妊娠合并卵巢肿瘤，占1.12%。20例中术前拟诊断卵巢囊肿蒂扭转13例急诊手术(65%)，7例择期剥除(35%)。病理示：囊性畸胎瘤9例(45%)，单纯性囊肿3例，黄体囊肿3例，内膜囊肿2例，粘液性囊腺瘤1例，硬化间质瘤1例,输卵管系膜囊肿扭转1例。孕早期手术9例(45%)，孕中期手术9例(45%)，孕晚期手术2例,并同时行剖宫产终止妊娠。腹腔镜手术11例(55%)，开腹手术9例(45%)。切口裂开合并中度贫血1例。

3 讨 论

3.1 不同孕周发生疾病的风险分析

3.1.1 妊娠合并阑尾炎

急性阑尾炎是最常见的妊娠期非产科急腹症，发病率与非孕期相同。Babaknia等[1]统计了50多万例产妇，妊娠期急性阑尾炎的发病率约1/1500，在我国，其发病率约为0.5‰～1‰。发病年龄多在20～30岁。在妊娠不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差异。在妊娠早期症状与体征与非孕期基本相同，常有转移性右下腹痛伴恶心呕吐发热及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等；妊娠中晚期临床表现常不典型，常无明显的转移性右下腹痛[2]。

本研究中发生于孕早期者7例，发生率25.9%，孕中期者7例，发生率25.9%，孕晚期者13例，发生率48.1%。可能为孕早期症状体征比较典型，易于诊断有关。孕中晚期症状不典型，可能会以保守治疗为最先采取的治疗措施而未纳入该研究。本研究中孕期任何孕周均可能发生急性阑尾炎，一旦确诊尽快手术。

3.1.2 妊娠合并卵巢肿瘤

（1）卵巢肿瘤类型：本研究中囊性畸胎瘤9例(45%)，单纯性囊肿3例，黄体囊肿3例，内膜囊肿2例。畸胎瘤居多，其他类型肿瘤共占55%，比例比报道中的多，可能与病例总数偏少且未包括在孕期未被发现的卵巢肿瘤有关。

（2）妊娠合并卵巢肿瘤症状：妊娠合并卵巢肿瘤若无并发症一般无明显症状。早期妊娠时可通过妇科检查扪及盆腔肿块。中期妊娠以后不易发现，需依靠病史及B超诊断。中期妊娠时易发生肿瘤蒂扭转，孕期发生蒂扭转发生率较非孕期高3倍[3]。

本研究中卵巢肿瘤蒂扭转12例，占60%；卵巢肿瘤破裂1例，占5%。手术时间孕早期8例(61.5%)，孕中期3例(23.1%)，孕晚期2例(15.4%)。本研究中孕早期发生卵巢肿瘤的扭转发生率更高，可能与此时盆腔空间大容易引起扭转有关。晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常，但本研究中1例因残角子宫引起胎位不正，而非卵巢肿瘤引起。分娩时肿瘤可因位置低阻塞产道导致难产，甚至破裂。本研究中孕早期卵巢肿瘤破裂1例，余均未破裂。综上，无论在何年龄段均需进行常规体格检查，及时发现异常情况，以免等到发现妊娠后才知晓妇科疾患，徒增疾病风险及处理的棘手性及思想负担。

3.2 妊娠合并不同疾病诊断治疗方案分析

3.2.1 妊娠期急性阑尾炎

妊娠期阑尾炎有两个特点：一是早期诊断比较困难，二是炎症容易扩散。由于急性阑尾炎的消化道症状与早孕反应容易混淆；腹痛症状易与妊娠期腹痛性疾病混淆；妊娠期子宫随着孕期的增大，解剖位置发生改变，阑尾位置发生改变和腹壁肌肉松弛常使急性阑尾炎的症状体征不典型，由于担心对胎儿造成损害限制了放射性检查方法的使用，这些因素均有可能造成诊断延误[4]。本研究中患者均有消化道症状及转移性右下腹痛，白细胞计数高等症状明确诊断后进行手术治疗，尤其是孕晚期无法与先兆早产或先兆临产症状明确分清，本研究中亦有合并前置胎盘、妊高症的病例，均可造成误诊。

因妊娠期阑尾炎炎症容易扩散，不主张保守治疗。炎症波及子宫可诱发子宫收缩，宫缩又促进炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎。且症状及体征不典型，早期诊断困难，容易延误诊疗时机。本研究中手术时机选择基本在72小时内，但术后并发症：切口裂开1例，胎膜早破早产1例，术后诱发宫缩早产1例，阑尾切除同时剖宫产切口二期缝合1例，故妊娠合并急性阑尾炎需要临床医生丰富的临床经验尽早作出诊断以利于及时手术控制炎症扩散。早孕期对于有继续妊娠意愿的进行充分沟通，术中尽量减少对子宫的刺激，术后应用黄体酮等孕激素进行保胎治疗，可维持到妊娠足月。

3.2.2 妊娠合并卵巢肿瘤

本研究中妊娠合并卵巢肿瘤于孕早期手术者9 例(45%)，孕中期手术者9例(45%),孕晚期手术2例，并同时行剖宫产终止妊娠。处理原则与文献报道中相似：发生急诊病情时及时处理，如卵巢肿瘤蒂扭转和破裂，接近孕足月时待胎儿成熟后同时行终止妊娠术。如无急诊症状待孕中期手术治疗，以免流产。

3.3 非产科因素手术对母亲和新生儿结局分析

3.3.1 与异常妊娠结局的关系：

本研究中孕早中期自愿终止妊娠8例，非自愿自然流产4例。妊娠期经历非产科手术并不是进行治疗性流产、引产的适应证。本研究中经历非产科手术并不增加自然流产几率。但有些病情可考虑终止妊娠：妊娠34周以上估计胎儿肺已成熟；当胎儿受到宫内窘迫的威胁时；合并有产科急症时亦可提前终止妊娠，但要结合新生儿救治能力而定。我院最早终止妊娠胎儿为顺产32+1周，转入新生儿病房治疗后痊愈出院。同时剖宫产终止妊娠者为最早32+5周，合并妊高症、胎盘早剥行阑尾切除术同时终止妊娠。

3.3.2 与妊娠并发症的发生关系：

国内早产占分娩总数的5%～15%。本研究中妊娠维持至32周以上者34例，其中29例足月分娩(85.3%)，5例早产(14.7%)，2例臀位，2例发生妊高症，1例前置胎盘，2例胎膜早破，1例新生儿出生后一个月因先天性心脏病夭折，目前存活33个孩子，与我院同期各类妊娠并发症的总体发病率相似，因此孕期非产科因素腹部手术并不增加早产、妊高症、胎位不正、前置胎盘等妊娠并发症的发生率。手术治疗不会使病情恶化，有效地治疗孕妇是改善胎儿存活的前提。医疗人员应该根据病情及妊娠情况做出手术决定，不应因妊娠而改变手术指征。我们虽然不能把疾病、麻醉、手术、产科疾患等因素对母儿的影响完全分开，但是总体来说在孕期进行非产科手术对母儿并发症的发生影响并不大。

3.3.3 随访出生儿童情况分析

妊娠维持至32周以上者34例，其中5例早产，29例足月分娩，出生时Apgar评分除1例32周早产轻度窒息转新生儿科治疗，余33例评分9～10分。目前存活33个孩子，另1例新生儿出生后一个月因先天性心脏病夭折，其中31个孩子均在同龄儿童中发育正常，动作语言能力均在平均水平，个别孩子身高体重略高于同龄儿童，个别特别活泼好动，另2例仅收集到孩子出生时信息，未收集到目前信息。由此可见,妊娠期经历非产科手术并未增加新生儿罹患疾病的风险。

孕早期进行非产科手术者得到6名足月产儿，手术时根据诊断及时选择手术时机，术后予黄体酮等抑制子宫平滑肌收缩药物保胎治疗，如果继续妊娠可以得到健康婴儿；孕晚期进行非产科手术患者视发病孕周及胎儿成熟度决定是否同时终止妊娠，我院最早在32+5周同时终止妊娠，合并妊高症及胎盘早剥，新生儿Apgar评分5～10分，有轻度窒息，经新生儿科治疗后好转出院，目前语言动作发育正常。

4 结 论

妊娠期非产科腹部手术并不增加妊娠并发症的发生风险。手术并不增加胎儿丢失及早产的风险。其中妊娠期感染性疾病较肿瘤性疾病的术后切口裂开及胎儿丢失者更多。

妊娠期非产科腹部手术并不增加妊娠并发症的发生风险，也不增加出生缺陷及死胎、死产发生风险，对于新生儿及出生儿童罹患疾病的风险也无明显影响。综上所述，妊娠期非产科腹部手术对母儿通常是安全的。