血清FGF23、FA水平与维持性血液透析患者冠状动脉钙化的关系

段朝阳　林燕　高洁　韩锦　马晓桃　卢家美　吕治安　王莉

[摘要] 目的 研究血清成纖维细胞生长因子23（FGF23）、胎球蛋白A（FA）水平与维持性血液透析患者冠状动脉钙化的关系。 方法 选择2016年4月～2017年4月西安交通大学第二附属医院收治的维持性血液透析患者97例，所有患者行冠状动脉多层螺旋CT检查，并根据冠状动脉Agaston评分（CACs）将患者分为无钙化组（CACs<10分）21例，轻度钙化组（11分≤CACs<100分）33例，中度钙化组（100分≤CACs<400分）24例，重度钙化组（CACs≥400分）19例。比较各组患者基本资料，各项生化指标水平，并进行相关性分析。 结果 重度钙化组患者年龄显著高于无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组，透析时间长于无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组，中度钙化组患者透析时间长于无钙化组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。各组糖尿病患病率、高血压患病率和性别构成比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组、重度钙化组血磷、血清FGF23水平呈逐渐升高趋势，而血清FA水平呈逐渐降低趋势，各组间比较差异均有统计学意义（均P < 0.05），各组尿素氮、血肌酐、肾小球滤过率、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、血钙比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经Pearson相关性分析可得：维持性血液透析患者冠状动脉钙化程度与年龄、透析时间、血磷、血清FGF23水平均呈正相关，而与血清FA水平呈负相关（均P < 0.05）。 结论 血清FGF23、FA水平与维持性血液透析患者冠状动脉钙化存在密切相关，且随着血清FGF23水平的升高以及FA水平的降低，维持性血液透析患者冠状动脉钙化程度越严重。

[关键词] 维持性血液透析;冠状动脉钙化;成纤维细胞生长因子23;胎球蛋白A;相关性

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（b）-0117-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between serum fibroblast growth factor 23 （FGF23） and fetoprotein A （FA） levels and coronary artery calcification in patients with maintenance hemodialysis. Methods From April 2016 to April 2017， 97 cases of maintenance hemodialysis patients admitted to the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University were selected. All patients underwent MSCT， and according to coronary artery Agaston score （CACs）， the patients were divided into non-calcification group （CACs<10 points） 21 cases， mild calcification group （11 points≤CACs<100 points） 33 cases， moderate calcification group （100 points≤CACs<400 points） 24 cases， and severe calcification group （CACs>400 points） 19 cases. Basic data and biochemical indexes of the patients in each group were compared， and correlation analysis was conducted. Results The age of patients in the severe calcification group was significantly higher than that in the non-calcification group， the mild calcification group and the moderate calcification group， and the duration of dialysis was longer than that in the non-calcification group， the mild calcification group and the moderate calcification group， and the duration of dialysis in the moderate calcification group was longer than that in the non-calcification group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the prevalence of diabetes， hypertension and gender composition among the groups （P > 0.05）. The levels of serum phosphorus and FGF23 in the non-calcification group， mild calcification group， moderate calcification group and severe calcification group presented a gradually increasing trend， while the level of serum FA presented a gradually decreasing trend， the differences between the groups were statistically significant （all P < 0.05）. Blood urea nitrogen， serum creatinine， glomerular filtration rate， fasting blood glucose， total cholesterol， triglyceride， and serum calcium were compared between groups， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Pearson correlation analysis showed that the degree of coronary artery calcification in patients with maintenance hemodialysis was positively correlated with age， duration of hemodialysis， serum phosphorus and serum FGF23 level， while negatively correlated with serum FA level （all P < 0.05）. Conclusion Serum FGF23 and FA levels are closely related to coronary artery calcification in patients with maintenance hemodialysis， and with the increase of serum FGF23 level and the decrease of FA level， the degree of coronary artery calcification in patients with maintenance hemodialysis becomes more serious.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Coronary artery calcification; Fibroblast growth factor 23; Fetuin-A; Correlation

维持性血液透析是目前治疗终末期肾病的主要方法，也是延长患者生命的过度方法[1]。然而维持性血液透析可能引起钙磷代谢紊乱和心血管事件，不仅影响患者生活质量，严重时可危及患者生命[2]。有报道[3]显示，因心血管事件死亡的患者在维持性血液透析患者死亡原因中占比50%以上。目前，对于维持性血液透析患者发生心血管事件的机制仍未完全明确。近年来研究[4]发现，血管钙化可能与心肌梗死、心脏骤停等一系列心血管事件的发生密切相关，可作为强有力的心血管死亡预测指标之一。而成纤维细胞生长因子23（FGF23）是近年来临床上所发现的一种新型的磷酸盐稳态体液调节因子之一，可能参与了血管钙化的发生、发展过程中[5]。胎球蛋白A（FA）则是一种重要的系统钙化抑制物，其水平的升高具有抑制血管钙化的作用[6]。FGF23和FA可能与维持性血液透析患者冠状动脉钙化有关。本研究探讨血清FGF23、FA水平与维持性血液透析患者冠状动脉钙化的关系，旨在为临床维持性血液透析患者心血管疾病的防治提供依据，现作以下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4月～2017年4月西安交通大学第二附属医院（以下简称“我院”）收治的维持性血液透析患者97例。纳入标准[7]：①患者年龄≥18周岁;②临床病历资料完整;③所有患者接受维持性血液透析治疗时间≥6个月;④透析频率3次/周，1.5 mmol/L钙浓度透析液，以前臂动静脉内瘘为血管通路，单室尿素清除指数（KT/V）>1.2。排除标准：①近30 d内发生过感染性疾病或接受过抗生素、免疫抑制剂、激素类药物治疗或手术治疗者;②合并严重内分泌紊乱或自身免疫性疾病者;③妊娠期或哺乳期妇女;④近30 d内发生过急性心脑血管事件者;⑤存在交流沟通障碍或精神疾病者;⑥研究途中因各种原因退出者。其中男61例，女36例;年龄22～79岁，平均（56.23±8.35）岁;合并基础疾病情况：糖尿病17例，高血压17例。所有患者对研究知情同意，签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.3 研究方法

①所有患者入院后均采用我院自制的病例基本资料调查问卷，对其基本资料进行统计、记录，主要包括年龄、性别、身高、体重、联系方式、家庭住址、透析年龄以及合并基础疾病情况等。②各项生化指标水平检测：采用Bayer ADVIA 1650全自动生化分析检测尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、肾小球滤过率（eGFR）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血钙、血磷水平;采用酶联免疫吸附法分别检测血清FGF23、FA水平，具体操作严格按照实际和说明书进行，其中FGF23试剂盒购自日本Kainos（生产批号：20160124），FA试剂盒购自BioVendor Laboratory Msdicine，Inc（生產批号：20151203）。③所有患者均行冠状动脉多层螺旋CT检测：仪器选用Siemens Somatom Definition AS多层螺旋CT扫描仪，扫描时设置心电信号窗，显像管电流设置为160 mA，峰电压设置为120 kV，探测器宽度设置为128.0 mm×0.6 mm。检查时要求患者屏气，获得心动舒张期图像，层厚取2.5 mm，所有图像予以降噪、去伪影处理。由我院1名专业影像科医生以盲法对患者的冠状动脉钙化情况进行评估，其中采用Siemens Ca Scoring软件分析。④分组方式：根据冠状动脉Agaston评分[8]（CACs）将患者分为无钙化组（CACs<10分）21例，轻度钙化组（11分≤CACs<100分）33例，中度钙化组（100分≤CACs<400分）24例，重度钙化组（CACs≥400分）19例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。多组间对比采用单因素方差予以分析。维持性血液透析患者冠状动脉钙化与各项因素的关系予以Pearson相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者基本资料比较

重度钙化组患者年龄显著高于无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组，透析时间长于无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组。中度钙化组患者透析时间多于无钙化组，重度钙化组患者透析时间长于轻度钙化组和无钙化组，差异有统计学意义（P < 0.05），各组糖尿病患病率、高血压患病率和性别构成比较，差异无统计学差异（P > 0.05）。见表1。

2.2 四组患者各项生化指标水平比较

无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组、重度钙化组血磷、血清FGF23水平呈逐渐升高趋势，而血清FA水平呈逐渐降低趋势，各组间差异均有统计学意义（P < 0.05），各组BUN、Scr、eGFR、FPG、TC、TG比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 维持性血液透析患者冠状动脉钙化程度与各项因素的相关性分析

经Pearson相关性分析可得：维持性血液透析患者CACs评分与年龄、透析时间、血磷、血清FGF23水平均呈正相关（r = 0.513、0.565、0.602、0.683，均P < 0.05），而与血清FA水平呈负相关（r = -0.677， P < 0.05）。

3 讨论

随着近年来人们生活水平的不断提高以及饮食结构的逐渐改变，我国慢性肾脏疾病的发生率正呈逐年升高趋势[9]。维持性血液透析是临床广泛用以治疗慢性肾脏疾病的有效手段，但该类患者普遍存在不同程度的肾性骨代谢异常综合征，其主要临床血清学表现包括高钙血症、骨代谢紊乱、高磷血症以及血管钙化等[10]。其中血管钙化属于肾性骨代谢异常综合征的重要标志之一，且已成为临床上预测心血管死亡风险的重要因子，受到国内外研究学者的广泛关注[11]。血管钙化主要是指发生于心血管系统软组织的一种病理性钙盐沉积，其形成过程具有主动性、可逆转性以及高度可调控性的特点[12]。因此，如何有效抑制血管钙化对降低维持性血液透析患者心血管死亡风险具有极其重要的意义，亦是目前临床医师重点关注的问题之一。其中FGF23属于新型调节钙磷代谢的因子之一，随着肾脏疾病严重程度的不断加剧以及血液透析频率的增加，其表达水平随之升高，进一步加剧钙磷代谢紊乱状况，继而增加了心血管意外事件发生的风险[13-14]。另有研究[15]报道显示，FA对异位钙化具有明显的抑制作用，其可能对心血管事件的发生可能产生一定程度的影响。

本研究结果显示，重度钙化组患者年龄显著高于无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组，透析时间长于无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组。中度钙化组患者透析时间长于无钙化组较高，与即往研究[8，16]高度一致，说明了维持性血液透析患者随着年龄的不断增长以及透析时间的逐渐增加，其冠状动脉钙化程度随之加重。此外，无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组、重度钙化组血磷、血清FGF23水平呈逐渐升高趋势，而血清FA水平呈逐渐降低趋势。这提示血磷以及血清FGF23、FA水平均与维持性血液透析患者冠状动脉钙化存在密切相关。分析原因，笔者认为维持性血液透析患者普遍存在钙磷代谢紊乱，且随着钙磷代谢紊乱严重程度的增加，患者血磷水平逐渐升高，冠状动脉钙化的风险也逐渐增加[17-18]。FGF23主要是由骨细胞分泌，并刺激残余的肾单位排泄磷，导致血磷水平降低。同时FGF23也可以对1，25二羟活性维生素D3合成产生抑制作用，进一步抑制肠道对磷的吸收，维持机体正常血磷水平。笔者认为，FGF23可通过促进血磷降低，导致钙沉积，进一步对冠状动脉钙化产生影响[19]。而FA作为一种血管钙化抑制骨调节蛋白，可通过对骨形态发生蛋白产生抑制，同时抑制炎性反应因子，促进钙离子与磷酸根离子基质谷氨酸蛋白结合，以及形成可溶性矿物质等多种途径对血管钙化产生抑制作用[20-21]。经Pearson相关性分析显示，维持性血液透析患者冠状动脉钙化程度与年龄、透析时间、血磷、血清FGF23水平均呈正相关，而与血清FA水平呈负相关。这提示高FGF23水平、低FA水平可能在维持性血液透析患者血管钙化发生、发展过程中发挥着至关重要的作用。

综上所述，年龄、透析时间、血磷以及血清FGF23、FA水平均会对维持性血液透析患者冠状动脉钙化产生不同程度的影响，临床工作中可能通过对上述相关指标进行针对性干预，从而达到防止维持性血液透析患者心血管事件发生的风险。

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（收稿日期：2019-01-15  本文编辑：封   华）