MHD与CVVH方案对重症狼疮性肾炎患者近期疗效、肾脏功能及免疫功能指标的影响

李倩, 杜娟, 刘艳青, 乔曼华

平煤神马医疗集团总医院肾内科(河南平顶山 467000)

狼疮性肾炎是临床常见继发性肾脏疾病之一，主要因肾小球区域免疫复合物沉积而致病[1]；该病具有病情迁延，反复发作及远期预后不佳等特点，流行病学报道显示，25%～35%患者可在10年内进展形成肾功能衰竭[2]。以往重症狼疮性肾炎临床多采用维持性血液透析(MHD)方案辅助治疗，但总体病情控制方面效果欠佳[3]；近年来连续性动脉-静脉血液滤过(CVVH)方案开始被逐渐用于重症狼疮性肾炎临床治疗，且国外学者报道证实其用于既往未行规范治疗人群效果令人满意[4]，但相较于MHD方案是否能使患者获得更多临床受益仍缺乏相关随机对照研究证实。本研究旨在探讨MHD与CVVH方案对重症狼疮性肾炎患者近期疗效、肾脏功能及免疫功能指标的影响，为临床治疗方案选择提供更多循证依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年4月至2017年6月收治重症狼疮性肾炎患者共110例，根据治疗方案差异分为对照组和观察组，每组各55例；对照组患者中男5例，女50例，平均年龄为(29.79±4.40)岁，狼疮性肾炎平均病程为(1.79±0.30)年，肾功能衰竭平均病程为(7.21±1.57)个月；观察组患者中男3例，女52例，平均年龄为(29.51±4.33)岁，狼疮性肾炎平均病程为(1.84±0.34)年，肾功能衰竭平均病程为(7.09±1.54)个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准 (1)符合《狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)》重症狼疮性肾炎诊断标准[5]；(2)基线内生肌酐清除率<15 mL/min或血肌酐(SCr)水平>707 μmol/L；(3)双肾未见明显缩小；(4)患者及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 (1)其他原因导致肾炎；(2)合并严重内脏损伤；(3)既往行免疫抑制剂治疗；(4)心、脑、肝、肾功能障碍；(5)恶性肿瘤；(6)严重感染；(7)过敏体质；(8)临床资料不全。

1.2 治疗方法 两者患者均给予免疫抑制方案治疗，包括：(1)泼尼松(许昌奥森制药有限公司生产，国药准字H41021232，规格5 mg)口服，1 mg/(kg·d)，连用8周后每2周减量5 mg/d直至20 mg/d，继续每2周减量2.5 mg/d直至5 mg/d维持；(2)环磷酰胺(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20093393，规格0.5 g)静脉滴注，每月1.0 g冲击给药1次，3个月后改为每2个月1.0 g冲击给药1次，总剂量应≤150 mg/kg，治疗时间均为6个月。其中对照组患者采用MHD方案行血液净化，4 h/次，3次/周；观察组患者采用CVVH方案行血液净化，10～24 h/次，3次/周。

1.3 观察指标 (1)病情严重程度评价采用SLEDAI评分法[5]；(2)肾功能指标检测采用瑞士Roche公司生产Cobas C312型全自动生化分析仪；其中24 h尿白蛋白定量检测采用磺基柳酸比浊定量法， Scr检测则采用苦味酸法，而红细胞沉降率(ESR)检测则采用免疫比浊法；(3)免疫功能指标水平检测均采用放射免疫法，包括抗核抗体(ANA)滴度、抗双链DNA(ds-DNA)抗体及补体C3水平，试剂盒由珠海泉晖生物技术有限公司提供；(4)记录患者透析持续时间，计算平均值；(5)记录患者治疗肺部感染和白细胞减少发生例数，计算百分比。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SLEDAI评分比较 观察组患者治疗后SLEDAI评分显著低于对照组、治疗前(P<0.05)；见表1。

*与治疗前比较P<0.05；△与对照组比较P<0.05

2.2 两组患者治疗前后肾脏功能指标水平比较 观察组患者治疗后24 h尿蛋白定量、SCr及ESR水平均显著低于对照组、治疗前(P<0.05)；见表2。

项目例数24 h尿蛋白定量(g/L)SCr(umol/L)ESR(mm/h)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组552.67±0.741.68±0.41∗789.82±112.10536.26±95.98∗66.82±11.6330.36±5.27∗观察组552.73±0.771.26±0.30∗△783.98±110.13415.10±70.71∗△67.29±11.8514.18±2.82∗△t值0.612.540.823.710.893.40P值0.530.030.410.000.370.00

*与治疗前比较P<0.05；△与对照组比较P<0.05

2.3 两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较 观察组患者治疗后抗ANA滴度、抗ds-DNA抗体及补体C3水平均显著优于对照组、治疗前(P<0.05)；见表3。

项目例数抗ANA滴度抗ds-DNA抗体(IU/L)补体C3(g/L) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组551∶10 0001∶700∗38.55±7.1028.70±4.72∗0.43±0.040.50±0.07∗观察组551∶11 0001∶300∗△38.72±7.1920.86±3.15∗△0.39±0.030.71±0.09∗△t/2值1.577.940.953.870.872.90P值0.390.020.410.000.390.01

*与治疗前比较P<0.05；△与对照组比较P<0.05

2.4 两组患者透析持续时间比较 对照组和观察组患者透析持续时间分别为(5.17±0.98)个月、(3.44±0.70)个月；观察组患者透析持续时间显著短于对照组(t=4.26，P=0.00)。

2.5 两组患者并发症发生率比较 两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(2=0.46，P=0.65)；见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较 例

3 讨论

目前研究证实狼疮性肾炎是一类由多种因素诱发自身免疫性肾脏损伤疾病，蛋白尿水平多超过3.5 g/d，远期发生终末期肾脏病风险极高[6]；而重症狼疮性肾炎超过70%存在狼疮活动，且肾穿刺活检可见明显活动性病变，且肾间质炎症细胞浸润严重[7]。大量临床报道显示[8]，重症红斑狼疮患者采用免疫吸附联合免疫抑制方案效果良好，但对于重症狼疮性肾炎患者多需行血液透析方可达到快速缓解症状和改善远期预后的目的。而对于透析后肾功能改善者则可脱离透析改为单纯激素+环磷酰胺方案治疗。国内外诊疗指南认为以下人群需在透析基础上加用免疫抑制方案：短期内快速进展出现肾功能衰竭症状；未见肾脏缩小；狼疮性肾炎病史在2年以内；透析过程中可见活动性表现[9]。

血液净化治疗是重症狼疮性肾炎临床治疗的基础，但在血液净化方法差异对近远期疗效影响报道并不多见；以往部分学者报道HD与腹膜透析间疗效和安全性存在差异，且未得到医学界认可；而有关MHD与CVVH治疗重症狼疮性肾炎间比较研究则更为缺乏[10]。连续性血液净化是指连续缓慢清除机体内多余水分和毒性物质的肾脏替代方案；其中CVVH相较于常规血液透析，以对流和吸附效应为主，更有助于清除细胞因子、免疫复合物等大中分子[11]；同时CVVH方案应用与重症狼疮性肾炎治疗还具有以下优势[12]：(1)维持机体血液动力学稳定性，提高溶质清除率；(2)促进水电解质酸碱平衡恢复，消除炎性介质及保证充分营养支持。已有研究证实，CVVH能够以自身膜吸附效应对细胞因子和免疫复合物进行跨膜清除；对于MODS/SIRS患者行CVVH方案治疗有助于提高炎症介质清除效果，下调白细胞计数水平，稳定血流动力学，进而加快病情康复进程[13]；同时在早期发挥炎症介质清除后，CVVH方案还能够进一步调节单核细胞和淋巴细胞功能，减轻脓毒症后期免疫抑制效应，恢复机体内免疫稳态[14]。国外学者报道提示[15]，早期行CVVH方案治疗能够有效抑制炎性细胞因子对血管内皮细胞损伤作用，促进受损内皮细胞功能恢复，进而显著改善患者远期预后；此外CVVH方案所具有血流动力学稳定优势亦是保护肾功能积极因素。

本次研究结果中，观察组患者治疗后SLEDAI评分、24 h尿蛋白定量、Scr、ESR、抗ANA滴度、抗ds-DNA抗体及补体C3水平均显著优于对照组、治疗前(P<0.05)，提示CVVH方案治疗重症狼疮性肾炎在控制病情进展，改善肾脏功能及减轻免疫损伤方面较MHD方案具有优势，与以往回顾性报道[16]结果基本一致；其中 CVVH方案对于重症狼疮性肾炎患免疫稳态更佳改善作用是观察组患者SLEDAI评分下降关键原因；而观察组患者透析持续时间显著短于对照组(P<0.05)；同时两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)，则证实重症狼疮性肾炎患者行CVVH方案治疗有助于缩短脱离透析所需时间，且治疗安全性值得认可。

综上所述，CVVH方案用于重症狼疮性肾炎患者血液净化可有效降低疾病活动度，改善肾脏功能，调节免疫功能指标，缩短透析时间，并未增加并发症发生风险，价值优于MHD方案。但鉴于纳入样本量不足，随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论仍有待更深入多中心前瞻性随机对照研究确证。