经皮肝穿刺胆道支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的早期疗效*

张汉意， 翁杰锋， 张帅， 黄子圣， 王文， 李佩霖， 陈国东， 古维立△

广州医科大学附属广州市第一人民医院 1普通外科, 2介入科(广东广州 510180)

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructivejaundice，MOJ)是指由各种恶性肿瘤侵犯压迫胆道，引起胆道梗阻、胆汁淤积，出现以全身皮肤巩膜黄染为主要表现的一组疾病。MOJ大多是高龄患者，一般情况较差，早期缺乏典型症状，大部分患者确诊时已进入肿瘤晚期阶段，外科手术切除率低，只有不到20%的患者有手术机会[1]。对于不能通过外科手术切除或者不愿接受手术的MOJ患者，姑息性介入减黄手术治疗具有重要意义。目前，经皮肝穿刺胆道支架植入术(percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS)已成为临床上应用广泛的姑息性介入减黄的治疗方法[2]。胆道支架植入有两种方法，一种是不经过外引流，经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)后一期植入支架的的“一步法”[3-4]；另一种是先行经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)一段时间后二期行支架植入的“两步法”[5-6]。目前关于比较这两种支架植入方法对MOJ疗效方面的研究较少，因此本研究的主要目的是评价和比较“一步法”和“两步法”PTBS对MOJ患者的早期疗效，以期能为临床治疗提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2017年7月期间于广州市第一人民医院诊断为MOJ且接受过PTBS治疗的111例患者为研究对象，分为“一步法”和“两步法”两组，通过查阅介入科档案资料和电子病历系统收集患者的各种资料进行回顾性分析，包括患者的一般基线资料，术前术后肝功能和凝血指标，早期并发症和不良事件(输血、入住ICU和死亡)的发生、住院时间和总费用等。患者的基线资料见表1。

表1 患者的基线资料表 例(%)

1.2 纳入标准 (1)明确诊断为各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸患者；(2)具有明显的梗阻症状：腹痛、黄疸、瘙痒、乏力、纳差等；(3)不能通过外科手术根治性切除或者拒绝手术的患者；(4)首次在我院接受PTBS。排除标准：(1)由胆总管结石、急性胰腺炎等良性疾病引起的梗阻性黄疸；(2)通过PTCD只放了引流管而未植入支架；(3)既往在外院已行支架植入的患者。

1.3 手术方法 一步法：(1)PTC：于右侧腋中线第9肋上缘行局部麻醉后，用手术刀做一约3 mm长切口，用止血钳扩张切口至皮下，再用穿刺针先经皮穿刺肝右上叶胆管，成功后抽出墨绿色黏稠胆汁后，再注入造影剂5 mL行胆道造影。(2)胆道球囊成形术：引入导丝，通过闭塞段胆道至十二指肠，沿导丝送入球囊对胆管狭窄闭塞段胆道进行预扩张。(3)支架成形术：引入导丝，通过闭塞段胆道至十二指肠内，沿导丝送入支架释放装置至病变部胆道，经透视、造影证实支架位置合适后于病变部胆道植入自膨式金属支架。(4)支架塑形：引入球囊对胆道支架结合部和两端进行扩张和塑形，使之紧贴胆管壁。(5)PTCD：支架植入后置入导管，造影示支架位于胆道内，完全覆盖病变胆管，造影剂能顺畅流入十二指肠后换入8.5F多侧孔外引流管，将其有侧孔段完全置于肝右上叶胆管内，并造影证实未见造影剂外渗出到胆管外、肝外和血管内；再将引流管缝扎固定于术口位置，消毒后包扎，术毕。两步法：(1)PTC：与“一步法”相同。(2)PTCD：经导丝换入8.5F多侧孔外引流管，将其有侧孔段完全置于右肝管内，造影示未见造影剂外渗出到胆管外、肝外和血管内后将引流管固定于术口位置，消毒后包扎，术毕。(3)引流一段时间后二期行支架植入。(4)后续胆道球囊成形术、支架成形术、支架塑形和PTCD过程基本与“一步法”相同。

1.4 相关定义 早期并发症定义为：支架植入术后30 d内出现的并发症。早期不良事件定义为：支架或引流管植入术后30 d内出现的输血、入住ICU和死亡情况。有效引流定义为：支架植入术后1周总胆红素较术前下降30%以上。远端胆管癌定义为：位于十二指肠乳头至胆囊管和肝总管汇合口之间的中下段胆管癌。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计数资料用频数和百分率表示，两组比较用2检验或Fisher′s确切概率法，计量资料用或中位数和范围表示，两组比较用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线资料比较 91例患者行“一步法”PTBS，男46例,女45例，年龄42～93岁，平均(70.7±12.6)岁，病因包括原发性肝癌8例，肝门部胆管癌20例，远端胆管癌20例，胰腺癌18例，胃癌转移8例，胆囊癌5例，结肠癌转移6例，直肠癌和肺癌转移各2例，鼻咽癌和宫颈癌转移各1例。“两步法”组20例，男8例，女12例，年龄46～91岁，平均(69.7±11.8)岁，病因为原发性肝癌3例，肝门部胆管癌7例，远端胆管癌5例，胰腺癌3例，胃癌转移2例。两组绝大部分患者均有不同程度的黄疸，近半数患者黄疸持续时间<15 d，约2/3的患者伴有腹痛和纳差，1/3的患者伴有瘙痒、乏力和消瘦。两组分别有6例和1例患者术前伴有胆管炎。“一步法”91例患者共植入130枚支架，“两步法”20例患者共植入33枚支架。“两步法”组中部分患者行PTCD术后带管出院，修养一段时间后再次返院接受支架植入，从PTCD至支架植入间隔时间范围为3～29 d，中位时间7 d。两组患者的基线资料均无明显差异，见表1。

2.2 生化指标比较 “一步法”组患者平均总胆红素(TBIL)从术前226.62 μmol/L降至术后1周137.08 μmol/L，“两步法”组平均TBIL从术前268.4 μmol/L降至术后149.44 μmol/L，两组术后黄疸情况明显缓解，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。谷氨酸氨基转移酶(ALT)作为反映肝功能的重要指标，在“一步法”组中从术前108.19 U/L降至术后1周50.79 U/L，在“两步法”组中从术前78.92 U/L降至术后1周36.3 U/L，虽然“一步法”组略高于“两步法”组，但两组ALT下降幅度没有显著差异，即肝功能改善情况基本相同。两组凝血酶原时间(PT)之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

生化指标一步法组(n=91)两步法组(n=20)P值术前 ALT(U/L)108.19±89.8378.92±48.380.046 PT(s)12.20±2.6613.06±1.910.174 TBIL(μmol/L)226.62±129.29268.40±89.660.173术后1周 ALT(U/L)50.79±45.0736.30±16.280.017 PT(s)12.28±2.43 12.56±1.750.634 TBIL(μmol/L)137.08±104.02149.44±91.100.624

2.3 PTBS治疗后的早期结果 “一步法”组中共有59例患者术后1周TBIL较术前下降30%以上，有效引流率达64.8%；而“两步法”组有16例，有效引流率达80%,两组比较差异无统计学意义(P=0.19)。“一步法”组因样本量相对较大，出现的早期并发症种类较多，包括出血13例，胆管炎13例，急性胰腺炎2例，肺部感染7例，败血症3例，肝脓肿、胆漏、支架堵塞和引流管脱落各1例，共计31例患者出现并发症；而“两步法”组并发症有出血4例，胆管炎3例，急性胰腺炎2例和败血症1例，共计6例患者出现并发症。两组术后总体早期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(34.1%vs30%，P=0.727)。另外，“一步法”组中有22例患者术后出现血色素或血小板降低，予以输注红细胞或血小板治疗；2例患者因病情危重送ICU监护治疗；无手术直接相关死亡，但共有15例患者在术后30 d内出现死亡，死因多为肿瘤进展导致的多器官功能衰竭。在“两步法”组中，与此对应的分别有5、1、2例，与“一步法”组相比无明显差异。两组术后总体早期不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)(35.2%vs30%，P=0.659)。在住院时间和费用方面，“两步法”组较“一步法”组增加近5 d，平均住院费用比“一步法”组高21%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 PTBS治疗后的早期结果 例(%)

*包括肺部感染、败血症、肝脓肿、胆漏、支架堵塞、引流管脱落

3 讨论

MOJ是临床常见疾病之一。由于肿瘤浸润或压迫胆道，引起胆汁淤积、胆道扩张，肝功能进行性受损，严重影响消化、凝血、免疫等功能，且淤积胆汁中的细菌可通过破损毛细胆管逆流入血，引起菌血症和败血症，严重危及患者生命健康。因此，迅速恢复胆道通畅，进行胆汁引流具有重要意义。目前非手术减黄的胆道引流方式主要有两种：PTCD和内镜下胆道引流术(endoscopic biliary drainage，EBD)。Duan等[7]的一项大样本荟萃分析中，2 246例患者行PTCD，8 100例患者行EBD，结果发现两种引流方式的治疗成功率、30天死亡率、总体并发症均无明显区别；但PTCD组术后胆管炎和急性胰腺炎的发生率明显低于EBD组，OR值分别为0.48(95%CI0.31～0.74)和0.16(95%CI0.05～0.52)；出血和引流管脱落发生率高于EBD组，OR值分别为1.81(95%CI1.35～2.44)和3.41(95%CI1.10～10.60)，指出PTCD和EBD各有优缺点，在临床治疗中应根据梗阻部位、引流目的和各医院的实际情况决定。单纯PTCD外引流具有容易脱落、阻塞、感染等缺点；且大量胆汁流失，易引起水电解质紊乱；患者时刻携带着PTCD引流管，生活质量下降。而PTBS具有退黄效果好、无需经常携带引流管、能恢复正常的胆汁循环等优点，且有学者[8]指出，PTBS比单纯PTCD能明显延长患者的术后生存时间(243 dvs161 d，P=0.008)，是MOJ更为有效的姑息性治疗方法。另外，已有多个研究报道证实金属支架相比塑料支架具有通畅时间长，总体花费较便宜等优点[9-10]。本研究中所有MOJ患者均是通过PTC方式，采用自膨式金属支架，由同一高年资医生进行介入手术。

既往研究中，Chatzis等[11]报道“一步法”PTBS早期并发症发生率低于“两步法”PTBS(20%vs48.4%,P<0.05),而Li等[12]报道为两组早期并发症发生率无明显区别(25%vs29.4%,P=0.56)。我们的研究中“一步法”组总体早期并发症发生率为34.1%，“两步法”组为30%，两组比较差异无统计学意义(P=0.727)。PTBS术后常见的并发症有：(1)胆道感染：表现为血象升高、发热、寒战等，可能与手术操作器械消毒不严、胆汁中的细菌随造影剂进入肝内及长期梗阻黄疸患者免疫功能低下等有关，因此术后应给予广谱抗生素抗感染治疗，充分外引流减少造影剂残留(如用奥硝唑冲洗引流管)，以及术中注意严格无菌操作等。(2)出血：常见原因为穿刺时损伤肝内血管。术后应密切关注胆汁引流情况，如有少量血性胆汁可不予特殊处理，如果出血量多，应及时输血和使用止血药物，补充血容量，必要时行介入止血治疗。(3)胆漏：因胆道高压，胆汁沿穿刺针道漏入腹腔可引起胆汁性腹膜炎，表现为腹痛、腹肌紧张等，此时应积极处理，加强抗感染及营养支持等治疗。本研究中“一步法”组术后出现胆管炎13例(14.3%)、出血13例(14.3%)、胆漏1例(1.1%)，而“两步法”组出现胆管炎3例(15%)、出血4例(20%)、胆漏0例(0%)，两组比较均差异无统计学意义(P>0.05)。其他并发症两组也无明显差异，可见在术后并发症方面，两种手术方法的疗效相当。

本研究中“一步法”和“两步法”PTBS具有相似的引流效果(64.8%vs80%，P=0.19)，早期并发症(34.1%vs30%，P=0.727)和不良事件发生率(35.2%vs30%，P=0.659)均无明显差别，但非手术减黄的主要目的是延长患者生命，提高生存质量。术后支架通畅时间和生存时间是评价PTBS远期治疗效果(>30 d)的两个重要指标，由于MOJ患者大多处于肿瘤晚期阶段，生存时间短，而本研究属于回顾性研究，只随访到了少部分患者的术后支架通畅时间和生存时间，未能统计出这两个指标，这是本研究的一个不足点。Inal等[13]对126例MOJ患者的研究中发现，“一步法”组和“两步法”组术后平均支架通畅时间无明显差异(158 dvs193 d，P>0.05),平均术后生存时间也无显著差别(120 dvs128 d，P>0.05)。Li等[12]对159例由肝门部胆管癌引起的MOJ患者的研究中指出，“一步法”或“两步法”PTBS并不明显影响支架的中位通畅时间(259 dvs679 d，P=0.17)和术后生存时间(136 dvs116 d，P=0.89)。由此可推断，本研究中两种支架植入方法不仅早期疗效相似，远期疗效也可能无明显差别，主要区别在于“两步法”因需要外引流一段时间后再行支架植入，引起相应的住院时间延长(19.8 dvs24.6 d，P=0.015)和住院费用增加(72 916元vs88 010元，P=0.004)，从而加重患者的经济负担。

目前“一步法”和“两步法”PTBS在临床上都应用广泛，但何种情况下选择何种手术方法仍无一个明确的标准或共识。Krokidis等[14]认为，手术医生选择“一步法”还是“两步法”主要取决于主管医生的意思和介入手术医生的术中感觉。术前胆管炎也是一直以来争议的焦点，当前占据主流的观点认为，术前有胆管炎的患者应当行“两步法”PTBS，待感染减轻后再植入支架，避免出现出血和感染扩散加重的情况。本研究中“一步法”组术前合并胆管炎的患者有6例，但术后都没有出现出血和感染加重的情况，可见术前胆管炎并不是“一步法”PTBS的绝对禁忌证。笔者认为，对于一般情况尚可的，能耐受相对较长时间手术的，经济条件较好的，不伴或只伴轻度胆管炎的MOJ患者，可考虑采用“一步法”PTBS，此时患者能明显受益。而对于术前胆管炎严重，胆管壁高度水肿，肝内胆管及狭窄段的解剖结构显示不清，导丝无法顺利通过者，或者一般身体状况较差，不能耐受较长手术时间但经济条件允许的患者可考虑“两步法”PTBS。若患者经济条件十分困难，则先试行单纯PTCD缓解患者症状、提高生活质量，效果不好再考虑支架植入。

综上所述，“一步法”和“两步法”PTBS都是治疗MOJ的有效方法，早期疗效相当，但“一步法”可缩短患者住院时间和降低住院费用，既可减轻患者经济负担，又能加快床位周转、提高医疗资源利用效率，在临床治疗中值得优先选择。本研究的结果因样本量较小，未来仍需扩大样本量及设计更加严格的前瞻性研究来进一步证实。