营养风险筛查与QoR-40量表在乳腺癌快速康复外科中的应用*

林小霞， 罗铭， 柳思雨， 韦田福， 李富， 陈俊强

广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科(广西南宁 530021)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗乳腺癌的主要手段，但由于手术创伤以及术后疼痛等对患者造成较大应激反应，术后并发症较多，影响患者术后康复及手术疗效。快速康复理念主要在优化围手术期措施的基础上，有效控制和减少应激反应及并发症，加速患者术后康复[1-2]。40项恢复质量评分表(40 recovery quality rating scale，QoR-40)是2000年由澳大利亚阿尔弗雷德医院麻醉科医生Myles及其同事开发，主要用于评估全身麻醉及手术后恢复质量[3]，已经成功应用于评价不同手术方式或麻醉方式后的患者恢复质量[4-5]。营养风险筛查是评价患者是否存在营养问题的重要手段，住院患者的营养不良问题会增加并发症的发生率，延长住院时间，影响患者术后恢复[6]，而通过营养风险评估筛查出营养不良的住院患者，并为这些患者提供及时的营养支持和干预，其临床预后可得到有效改善[7-8]。本研究选择QoR-40评分量表作为术后恢复质量的主要评价指标，探讨营养风险筛查与QoR-40量表在乳腺癌快速康复外科中的相关性，发现乳腺癌快速康复外科实施过程中的潜在风险，寻求提高患者恢复质量的有效途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年11月至2018年4月收治的89例围术期实施快速康复外科流程的乳腺癌患者作为研究对象，入组标准：(1)经我院病理确诊为乳腺癌，无全身转移证据的可手术乳腺癌患者；(2)既往均无恶性肿瘤病史患者；(3)术前未行乳腺癌相关治疗如放疗、化疗等；(4)患者无高血压、糖尿病、心脏方面等影响围手术期康复的疾病。排除标准：(1)有手术禁忌证患者；(2)未填写QoR-40量表者，围术期未进入快速康复外科流程者；(3)有认知障碍、心理精神疾病等影响术后评估客观性者。其中年龄28～76岁，平均(49.21±10.49)岁；平均身高(156.40±5.05)cm，平均体重(55.74±9.45)kg，平均体质指数(BMI)(23.06±3.12)kg/m2。

1.2 方法 所有患者术前均行营养风险筛查评分(NRS-2002)，包括营养状况受损(是否有体重减轻>5%或最近1个星期进食量与需要量相比减少20%～50%，近3个月出现以上情况算1分，近2个月出现算2分，近1个月出现算3分)、疾病严重程度(是否有骨盆骨折或肝硬化、慢阻肺等慢性疾病，是否为腹部重大手术、是否有骨髓抑制及颅脑损伤等)和年龄(年龄≥70岁加算1分)三方面评分，NRS-2002<3分为营养正常组，NRS-2002≥3分为营养风险组；术后第3天采用QoR-40量表对所有患者进行分项评估，包括：情绪状态(9项)、身体舒适度(12项)、自理能力(5项)、心理支持(7项)、疼痛(7项)，以上每一项评分分值范围为1～5分，QoR-40总分从40～200分，分数越高提示恢复质量越好，当QoR-40≥160分为高分组，当120≤QoR-40≤159为中间组，当QoR-40<120为低分组。

1.3 观察指标 观察不同手术方式患者营养风险筛查评分(NRS-2002)及QoR-40量表评分。

2 结果

2.1 乳腺癌患者营养风险发生率 89例乳腺癌患者中，NRS-2002<3分70例，NRS-2002≥3分19例，营养风险发生率为21.35%。

2.2 乳腺癌患者QoR-40评分结果 所有患者中，QoR-40评分平均为(165.57±17.77)分，其中QoR-40≥160分者61例(68.54%)；120≤QoR-40≤159分者28例(31.46%)；无QoR-40<120。

2.3 营养风险组与营养正常组患者QoR-40评分比较 营养正常组70例患者QoR-40评分平均(167.90±15.88)分，其中QoR-40≥160分者比例高于120≤QoR-40≤159分者；营养风险组19例患者平均为(157.00±21.87)分，其中QoR-40≥160分者与120≤QoR-40≤159分者比例相当，见表1。

表1 营养正常组与营养风险组患者QoR-40评分比较 例(%)

2.4 不同手术方式患者QoR-40评分比较

2.4.1 不同手术方式患者QoR-40评分分布的比较 89例患者中，按照术式分为保乳+前哨患者16例，保乳+腋清患者7例，全切+前哨患者18例，全切+腋清患者48例，不同手术方式患者QoR-40评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4.2 保乳与全切患者QoR-40各项评分的比较 保乳患者与全切患者QoR-40评分相比，保乳患者总评分较全切患者高，差异有统计学意义(P<0.05)；保乳患者情绪状态、身体舒适度、自理能力、疼痛控制各方面评分均优于全切者，差异有统计学意义(P<0.05)；而心理支持方面，两者差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 不同手术方式患者QoR-40评分分布的比较例(%)

表3 保乳与全切手术患者QoR-40评分的比较 分

3 讨论

快速康复是外科医生和患者共同追求的目标，需要在各个管理环节上不断优化，达到减少并发症、加快机体生理功能恢复的目的[9]。而快速康复外科理念是基于循证医学证据，将患者围手术期处理措施优化，对减轻患者应激反应，减少手术并发症，促进患者术后康复有显著效果[10-11]。QoR-40量表除了拥有最终总评分外，还从情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力和疼痛5个方面了解患者的恢复情况，对患者恢复质量进行综合评估，是目前唯一包括适当性、可靠性、有效性、反应性、精密性、可解释性、可接受性和可行性8个评估标准的量表[12]，更适合用于评估患者术后的恢复质量与健康状况[13]。此外，患者营养风险问题近年来日益受到临床医生的重视，恶性肿瘤患者由于疾病的原因更容易出现营养不良的情况，影响患者术后的恢复。术前客观评价患者的营养状况，必要时给予合理的营养治疗，有利于提高治疗效果和生存质量甚至延长生存周期[14]。目前现有的营养筛查工具在临床中的应用还存在一些问题，如量表填写较为繁琐、评价比较主观、需对操作者进行专业培训等，NRS-2002作为欧洲肠内肠外营养学会公认的一种营养评价方法，使用简单、快速，且对患者的覆盖面广，容易得到患者的积极配合[15]。

近年来有学者将NRS-2002应用于住院患者特别是肿瘤患者的营养风险评估，发现不同疾病的住院患者营养风险发生率在20%～48%之间，但老年住院患者最高可达80%[16]。本研究在乳腺癌快速康复外科中引入营养风险筛查评分(NRS-2002)对乳腺癌患者术前进行营养风险筛查，结果NRS-2002<3分70例，NRS-2002≥3分19例，营养风险发生率为21.35%，与上述研究结果相当。我国乳腺癌的高发年龄段为45～55岁，中位发病年龄在50岁左右，但仍有57.4%的乳腺癌患者在50岁之前患病[17-19]，本研究中患者年龄28～76岁，平均(49.21±10.49)岁，与大数据相符，具有代表性；大部分患者未出现营养受损状况，也无合并其他重大疾病，营养风险发生率不高，客观的反映了临床实际。营养状态不佳是引起患者术后感染等并发症的危险因素，是导致患者住院时间延长、康复质量下降的重要因素[20-21]。本研究中，营养正常组与营养风险组患者QoR-40≥160分者分别为52例(74.29%)、9例(47.37%)，120≤QoR-40≤159者分别为18例(25.71%)、10例(52.63%)，营养正常组患者QoR-40评分高分者明显多于营养风险组患者(P<0.05)，差异有统计学意义，说明营养正常组患者的恢复质量优于营养风险组，患者营养风险筛查对评估和预测临床结局有一定意义[6]，与刘艳等[22]研究结果一致。

保乳+前哨、保乳+腋清、全切+前哨、全切+腋清的QoR-40≥160者分别占93.75%、85.71%、72.22%、56.25%，表明手术方式与患者QoR-40评分呈一定程度的负相关；保乳患者QoR-40量表评分总分明显高于乳房全切患者，差异有统计学意义(P<0.05)；保乳患者在情绪状态、身体舒适度、自理能力和疼痛控制评分各方面亦优于全切者(P<0.05)，保乳患者术后恢复质量明显优于乳房全切患者，与易瑛、汪敏、吴承先等[23-25]保乳手术具有创伤小、并发症少、恢复快、乳房外观美学效果好，保乳患者的生活质量(总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能及精神健康)明显高于改良组，保乳手术能够更好地改善患者的术后生活质量，有利于改善患者的生存状态等研究结果一致，反映了不同手术方式所导致的创伤对乳腺癌患者身心康复的影响。乳腺癌快速康复外科中保乳术后患者QoR-40评分明显优于其他手术方式是快速康复外科结合保乳手术综合优势的体现；在乳腺癌快速康复外科中使用QoR-40量表量化评价患者术后恢复情况更具有客观性，能够更好的反映不同手术方式乳腺癌患者术后身心康复的质量； QoR-40量表在乳腺癌快速康复外科中的应用，也有利于乳腺癌患者个体化手术方式的合理选择。本研究只纳入了我院89例患者，样本量相对较小；虽然客观评价了有无营养风险乳腺癌患者的恢复质量，但对于存在营养不良风险的患者没有进行营养支持和干预；在后续的多中心、大样本研究中将针对上述不足进行深入探讨。

综上所述，在乳腺癌快速康复外科中，联合使用QoR-40量表及营养风险筛查，有利于合理处理乳腺癌快速康复外科实施过程中的营养问题，减少营养相关的并发症；有利于客观评价不同手术方式乳腺癌患者快速康复的质量，通过个体化手术方式的合理选择优化乳腺癌快速康复外科流程，进一步提高乳腺癌患者快速康复的质量。