非钙化结核球与周围型肺癌CT表现的对比研究*

廖庆华， 董云旭， 陈瑜晖， 陈珣珣， 王嘉雯， 陈亮△

广东省结核病控制中心 1门诊部, 3办公室(广东广州 510630)； 2中山大学附属第三医院放射科(广东广州 510630)

非钙化结核球是较常见的一种肺结核类型，临床上容易被误诊为周围型肺癌[1-2]。因此，如何尽量避免非钙化结核球误诊为周围型肺癌显得尤为重要。目前已有较多文献报道肺结核球的CT表现[1-4]，但这些文献主要研究含有钙化的结核球，笔者尚未发现有关非钙化结核球CT表现特征的文献报道。为此，本研究收集经手术病理证实的58例非钙化肺结核球与同期468例手术病理证实的周围型肺癌，回顾性对比分析两组病例病灶的大小、形状、平扫密度、增强扫描后强化值、边缘、有无卫星病灶、发生部位及有无肺门纵隔肿大淋巴结等征象，探讨周围型肺癌与非钙化肺结核球的CT表现异同，以期达到尽量避免CT误诊非钙化肺结核球为周围型肺癌的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2019年1月期间在中山大学附属第三医院行胸部CT扫描，CT诊断为周围型肺癌共1 516例，其中行手术切除1 105例，术后病理诊断为肺癌1 024例，肺结核球62例，炎性假瘤10例，错构瘤5例，硬化性血管瘤3例，肺隔离症1例。根据入组标准，将1 024例周围型肺癌及62例非钙化结核球分为周围型肺癌组和非钙化肺结核球组。

1.1.1 周围型肺癌组入选标准 病灶呈圆形或类圆形，10 mm≤病灶最大径≤50 mm，病灶位于段以下支气管。排除标准：病灶呈片，含有钙化灶、坏死灶及空洞，病灶最大径<10 mm或>50 mm。在1 024例肺癌中，符合入选标准共468例，排除556例。入组患者中男326例，女142例，年龄34～72岁，平均(43±11.4)岁。

1.1.2 肺结核球组入选标准 病灶呈圆形或类圆形，10 mm≤最大径≤50 mm。排除标准：病灶呈片状、长条状及含有钙化灶、坏死灶及空洞，病灶直径<10 mm或>50 mm。在62例非钙化结核球中，符合入选标准共58例，排除4例。入组患者中男43例，女15例，年龄29～75岁，平均(41±13.6)岁。

1.2 CT检查 采用日本东芝公司320排或16排CT机扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流自动检测，准直0.5 mm。增强扫描用碘对比剂(碘必乐、碘普胺300 mg I/mL)80～100 mL，注射流率2.5～3.0 mL/s，于注射对比剂25 s及60 s后扫描动脉期及延迟期。重建轴位层厚、层距均为3 mm。测量3次病灶实质部分平扫CT值和增强后CT值后取平均值，强化值=增强后平均CT值-平扫平均CT值。

1.3 图像分析 由2名从事肺部影像诊断的主治医师在阅读468例周围型肺癌及58例被CT误诊为周围型肺癌的非钙化肺结核球CT图片，对比分析两组病灶的大小、形状、密度、增强扫描后强化值、边缘、有无卫星病灶、发生部位及有无肺门纵隔肿大淋巴结等征象。

2 结果

相对于周围型肺癌，边缘光滑及卫星病灶多见于非钙化结核球(15.52%vs8.97%、48.28%vs10.47%)，差异有统计学意义(2=15.23、59.23，P<0.01)，见表1和图1、2。图1女，42岁，右肺上叶结核球，CT误诊为周围型肺癌。图1-A、B为主动脉弓层面的肺窗、纵隔窗动脉期，显示右肺上叶直径约3 cm类圆形结节，边界清楚，边缘毛糙。密度均匀，轻度强化。病灶周围见卫星灶。图2 男，45岁，左肺下叶周围型肺癌。图2-A、B分别为肺窗及纵隔窗动脉期，显示左肺下叶分叶状结节，直径约2.5 cm，边界清楚，边缘毛糙，轻度强化。病灶周围无卫星病灶，病灶边缘毛糙及胸膜凹陷少见于非钙化结核球(84.48%vs91.03%、8.62%vs25.00%),差异有统计学意义(2=15.23、7.77，P<0.01)。见表1。58例被非钙化肺结核球和468例周围型肺癌最大径分别为(33.7±12.3)mm、(35.2±13.7)mm，差异无统计学意义(t=0.80，P=0.43)。非钙化结核球和周围型肺癌的平扫CT值及强化值差异无统计学意义[(28.43±8.95)HUvs(29.24±9.68)HU，t=0.61，P=0.55；(28.43±8.95)HUvs(30.63±16.52)HU，t′=1.99，P>0.05]。两组病例发生部位及有无肿大淋巴结等征象的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 非钙化肺结核球和周围型肺的CT征象比较例(%)

3 讨论

肺结核好发部位为肺上叶及下叶背段，文献报道肺结核球好发部位与其相似[5-8]。目前尚未发现有文献报道非钙化结核球的好发部位。本研究中55.17%、29.31%及15.52%被CT误诊为周围型肺癌的非钙化肺结核球分别位于上叶、中叶及下叶，提示非钙化结核球亦好发于肺上叶及下叶背段，与肺结核好发部位一致。值得注意的是，尚有29.31%非钙化结核球位于中叶，该类非钙化结核球因不位于结核好发部位可能是导致CT误诊的一个原因之一。本研究结果显示非钙化结核球与周围型肺癌的好发部位分布差异无统计学意义(P<0.05)，提示两者好发部位不是鉴别诊断的依据。

A：肺窗动脉期；B：纵隔窗动脉期

A：肺窗动脉期；B：纵隔窗动脉期

本研究中圆形及分叶状的非钙化结核球和周围型肺癌比率差异无统计学意义(P>0.05)，提示两者的形状不是鉴别诊断的依据。因此，只是依据病灶形状来鉴别非钙化肺结核球与周围型肺癌易导致误诊。故在诊断肺结节时应综合考虑患者的病史、临床表现及其他CT征象，才能提高诊断的准确度[9-12]。

本研究中两组病灶的CT平扫密度差异无统计学意义(P>0.05)。有文献报道结核球的CT值低于周围型肺癌[12-14]，该结论与本研究结论不一致，原因可能是本研究中病灶密度较为均匀且无钙化灶及坏死灶(入组时已排除含有钙化灶及坏死灶的病例)，文献报道病例的病灶里含有坏死灶。亦有学者报道结核球和周围型肺癌的CT平扫密度差异无统计学意义[6]，与本研究结果相似。因此非钙化结核球和周围型肺癌的CT平扫密度是否相似，和入组标准设定有关系即是否排除结核球内含有坏死灶及钙化灶。本研究中所有病例增强扫描后病灶均无显著强化，该结果与文献报道一致[11]。同时我们还发现两组病例的病灶强化程度的差异无统计学意义(P>0.05)，目前尚未见到有非钙化结核球与周围型肺癌强化程度对比研究的文献报道，但已有学者报道结核球与肺癌强化程度差异无统计学意义[6]。

相对于周围型肺癌，边缘光滑多见于非钙化结核球(15.52%vs8.97%)，差异有统计学意义(2=15.23，P<0.01)。虽然病灶边缘光滑多见于被CT误诊的非钙化肺结核，但仍有8.97%周围型肺癌边缘光滑及84.48%非钙化肺结核球边缘毛糙。由此可以看出病灶边缘光滑及边缘毛糙在非钙化结核球及周围型肺癌中重叠率较高。因此，依据病灶边缘的情况来判断病灶为非钙化肺结核球或周围型肺癌虽然可靠性较高，但仍然有误诊的可能[15-17]。

胸膜凹陷少见于非钙化结核球(8.62%vs25.00%), 差异有统计学意义(2=7.77，P<0.01)。该结果提示胸膜凹陷征多见于周围型肺癌，与文献报道一致。有文献报道[8]通过对肺结节胸膜凹陷征诊断价值的Meta分析后，发现胸膜凹陷征并非周围型肺癌的特异征象，部分结核球、炎性假瘤亦可伴有胸膜凹陷。本研究中5例CT误诊为周围型肺癌的非钙化肺结核球伴有胸膜凹陷征，其可能是导致误诊的重要原因之一。

本研究中48.28%非钙化结核球周围可见卫星病灶，高于周围型肺癌的10.47%，与文献报道相似[3]。由此可见卫星病灶是诊断非钙化肺结核球的重要依据之一[17-21]。因此，在判断肺结节性质时，不能只局限于分析病灶本身，还要观察结节周围有无卫星病灶[19-20]。若发现病灶周围有卫星病灶，提示该结节为非钙化结核球的可能性大于周围型肺癌[17-18]。本研究中48.28%(28/58)非钙化结核球的手术病理标本及CT片均可见卫星病灶，但只有7份CT报告描述含有卫星病灶，由此可见遗漏卫星病灶是本研究中非钙化结核球被误诊为肺癌的原因之一。

本研究中周围型肺癌及被误诊的非钙化结核球伴有肺门/纵隔肿大淋巴结分别为38.03%、44.83%，差异无统计学意义(P>0.05)。该结果提示有无伴有肺门/纵隔肿大淋巴结不能成为诊断病灶为非钙化结核球或周围型肺癌的依据，应该知道非钙化结核球及周围型肺癌均可伴有淋巴结肿大[15-19]。由于对以上内容认识不足，导致本研究中部分误诊的CT报告将非钙化结核球伴有淋巴结结核判断为肺癌淋巴结转移。

综上所述，非钙化结核球多表现为边缘光滑、多伴卫星病灶，而周围型肺癌多表现为边缘毛糙、伴有胸膜凹陷。