经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效分析＊

于兴胜，祁 健，毛兆虎，刘 华，王志臣，颜丙祥，王平山

胸腰椎压缩性骨折在临床上是一种非常常见的脊柱损伤，随着我国工业和建筑业的不断发展以及意外事故的不断发生，其发生率一直居高不下［1-3］。传统的治疗方法主要是开放性手术，但这会对患者造成较大的创伤，较多的失血量以及较长的恢复周期是最主要的问题［4-6］。近几年来，经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎压缩性骨折在临床上快速发展，并且取得了良好的效果［7，8］。 相比于传统的开放手术，经皮椎弓根螺钉内固定术具有创口小、解剖结构破坏少、失血量少以及恢复快等优点［9-11］。因此，越来越多的开放手术被这种微创的经皮椎弓根螺钉内固定术所取代。但是，随着经皮椎弓根螺钉的广泛应用，相关的术后并发症也逐渐被脊柱外科医师意识到。目前，对于经皮椎弓根螺钉术后并发症的相关报道还比较少［12-15］。所以，该文针对经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎压缩骨折的价值进行回顾性总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年8月—2018年3月，笔者所在医院收治100例胸腰椎压缩骨折患者，随机分为观察组及对照组，各50例。观察组50例，男28例，女 22 例；年龄 30～65 岁，平均（46.2±9.5）岁；受伤机制：高空重物砸伤10例，机动车交通事故14例，高处坠落（离地面至少3 m）伤26例。对照组50例，男 29 例，女 21 例；年龄 28～65 岁，平均（44.3±8.9）；受伤机制：高空重物砸伤9例，机动车交通事故17例，高处坠落（离地面至少3 m）伤24例。两组患者一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察组及对照组均自愿参与该研究并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入者符合：（1）胸11-腰5单节段椎体压缩性骨折（术前影像学检查可以做出比较正确的判断）；（2）后方韧带复合体完整；（3）无神经损伤症状以及马尾损伤症状；（4）年龄在65岁以下。排除具有以下一项或合并几项者：（1）年龄＞65岁者；（2）严重的骨质疏松者；（3）脊髓肿瘤患者；（4）脊柱结核以及病理性骨折患者；（5）有严重心、脑、肺等严重疾病不能耐受手术者；（6）胸腰椎爆裂性骨折，伴有神经损伤症状以及马尾症状的患者。

1.3 手术过程观察组经皮螺钉内固定治疗胸腰椎骨折手术方式：麻醉成功后患者取俯卧位，胸部垫气圈，双髂部垫高，常规术区消毒，铺无菌手术巾单，在C型臂透视下见胸腰椎体压缩性骨折，寻找并定位病椎上下椎体双侧椎弓根，投影准确后，分别做一纵行的小切口，长约1.5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，在C型臂透视引导下于双侧椎弓根影处开始，安放导针、攻丝，在病椎上下椎体两侧椎弓根处植入4枚椎弓根螺钉，C型臂透视见椎弓根螺钉位置满意后，置入预弯好的纵向连接棒，拧紧螺母，再于C型臂透视下见病椎复位满意、内固定位置满意后，固定牢固，拧断螺尾，并取出，无菌生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，清点纱布，器械确认无误后，逐层缝合切口。对照组患者接受传统开放椎弓根螺钉内固定手术治疗：麻醉成功后患者取俯卧位，胸部垫气圈，双髂部垫高，常规术区消毒，铺无菌手术巾单，切口以患椎为正中心，切口长度为8～11 cm，充分暴露患椎，在患椎上下两椎骨间置入椎弓根钉，放置金属连接棒，固定椎弓根与连接棒，纠正后将其撑开，恢复患椎高度，安放横联，无菌生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，清点纱布，器械无误后，逐层缝合切口。

两组均在术前1 h及术后1～2 d时给患者静脉注射抗生素，术后第1天开始股四头肌主动收缩训练，术后第3天复查腰椎正侧位片，佩戴腰围行行走练习，术后第5天恢复正常的行走，术后第14天左右拆除手术切口缝线。

1.4 观察指标观察两组患者手术时间、住院时间、平均出血量等相关指标。手术3 d后复查患者矢状位X线片，并记录两组患者椎体前缘高度比值、矢状位指数及后凸Cobb’s角度，同时记录患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较观察组手术时间和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

组别 n 手术时间（min）住院时间（d） 术中出血量（ml）观察组 50 43.2±10.5＊ 7.5±2.8＊ 15.3±5.6＊对照组 50 50.8±13.7 12.6±4.3 75.5±20.4

2.2 影像学情况两组患者术后椎体前缘高度比值、矢状面指数、后凸Cobb’s角度指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者手术后影像学情况比较（±s）

表2 两组患者手术后影像学情况比较（±s）

后凸 Cobb’s角（°）观察组 50 89.6±6.2 90.3±8.1 8.6±2.7对照组 50 88.1±6.3 89.4±8.2 9.2±3.1组别 n 椎体前缘高度比值（%）矢状面指数（%）

2.3 并发症情况对照组术后并发症发生率为14%，其中切口感染4例，深静脉血栓2例，神经损伤1例；观察组术后并发症发生率为6%，发生内固定松动1例，术后角度丢失1例，伤口感染1例。观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

脊柱骨折最容易的受伤部位发生于胸腰段，胸腰段是脊柱传导的移行处。胸腰段骨折会使脊柱生理曲度及其稳定性发生变化，无神经症状的胸腰椎会因非手术治疗导致小骨块移位进入椎管从而压迫脊髓神经，从而导致患者生活治疗降低。单节段胸腰椎骨折传统方法是切开复位椎弓根内固定，它被证实效果好、内固定稳定、安全有效，单节段椎弓根螺钉内固定，能够对椎体产生良好复位，但是开放手术需要大量剥离软组织，手术时间相对长，出血量相对多。鉴于微创手术创伤小、手术精准，微创手术越来越多地应用于骨科手术中，经皮椎弓根螺钉内固定是治疗脊柱单节段骨折的新方法。采用C臂透视下实行经皮螺钉椎弓根螺钉内固定技术，定位确切，切口小，术中不需显露大量肌肉组织及骨性结构，最大限度地保护了胸背部肌肉以及神经根，减少了术后的胸腰背部疼痛以及相应并发症的发生，术后能够早期下地，提高了手术效果，微创手术技术要点C臂定位患椎，正位像棘突居中，椎体前后缘对齐，两侧椎弓根投影对称，侧位像椎体、椎弓根显示清楚。进针点为椎弓根中心的外侧缘，正位透视时，导针进入后其针头距离上终板约1.0 cm，距棘突中线约1.0～1.5 cm，皮肤切口为椎弓根显影外0.5 cm。侧位透视时，导针针尖不超过同侧椎弓根，侧位像上应在椎弓根中轴线上并与上终板平行，螺钉直径选择应小于椎弓根横径0.5 mm，胸腰段椎弓根长度选取超过椎体2/3，经皮椎弓根内固定患者复位后压缩的椎体都能恢复到正常高度的88% 以上。经皮椎弓根螺钉内固定手术适应证与禁忌证如下。适应证：（1）脊柱骨折后压缩性骨折，椎体高度小于原来的1/2；（2）损伤平面以下的无神经功能损害及大小功能障碍；（3）椎管内骨性占位能够通过术中复位无须行椎管减压。经皮螺钉椎弓根内固定术手术禁忌证是严重胸腰椎骨折伴有损伤平面以下神经功能损害。后纵韧带位于脊柱中央处最厚处，它是从中央向两侧变薄，胸腰段椎体水平宽于下腰段和胸段，所以胸腰段骨折间接复位优于下腰椎和胸段。能使椎体后壁骨块间接复位的另一部位是位于后纵韧带深部的椎间盘与椎体后缘的连接，其作用相对于后纵韧带更明显。通过后方复合体的撑开力使椎管内占位的骨块闭合复位原理使损伤的椎体恢复椎体及椎间隙高度，恢复脊柱的生理曲度，维护节段完整性。此方法适用于前柱压缩为主、椎管内占位比较小、无神经症状或神经症状比较轻、胸腰段单阶段脊柱骨折。经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的优点：（1）对患者创伤小、术中出血少（10～20 ml）；（2）术中椎旁肌及软组织剥离少，对后柱稳定性损伤小；（3）术后并发症的发生率降低；（4）能够恢复脊柱的稳定性，减少复位丢失［12，16］；（5）可降低椎体畸形的发生；（6）学习曲线低、上手快［1，16-18］。 在治疗中，采用经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折患者，一般为单节段椎体压缩性骨折，无神经症状及椎管占位；对骨质疏松者可以采用带骨水泥经皮螺钉内固定或者椎体成形术，但是经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的也有相应缺点：（1）由于手术空间有限以及缺少解剖标志，增加了硬膜囊损伤的风险［19］；（2）神经损伤以及脊髓损伤需要二次的开放修复手术；（3）透视次数多，对医师及患者远期影响大；（4）神经损伤以及脊髓损伤需要二次的开放修复手术；对于年轻医师来说，经验不足常导致螺帽错位发生率增高［20，21］，还有常暴露在大量辐射下以及学习曲线增长等问题［22，23］。

在该文中，回顾性分析了观察组经皮椎弓根螺钉内固定患者的并发症。1例出现内固定松动，可能是由于手术者在操作过程中，拧入螺钉固定时发生成角，导致螺钉固定不牢固，术后出现错位［24］。1例患者出现角度丢失，可能是由于在操作过程中，透视位置不准确以及螺钉固定不紧造成的［25，26］。1例患者出现术后伤口感染，可能是由于术中无菌操作不严格或者手术程序不规范造成［27］。以往的研究有报道经皮椎弓根螺钉内固定技术还会发生损伤神经根、硬膜囊以及血管等并发症，造成神经症状，脑脊液漏以及大出血等［20，28］，但是在该次研究的病例中并未出现上述并发症。

综上所述，经皮椎弓根螺钉内固定术具有创口小、解剖结构破坏少、失血少、恢复快以及并发症少等优点，使患者能够快速恢复，越来越多的开放手术被这种微创的经皮椎弓根螺钉内固定术所取代。