腔镜下经乳晕入路切除术与低位领式切口切除术治疗甲状腺肿瘤效果比较

刘 宜，齐庆安，张晓辉，王锦波，卢文献

随着人们对美容要求的提高，甲状腺微创手术也随之而来［1］。传统甲状腺手术会留有瘢痕，严重影响美观。1996年Gagner等［2］首次在腔镜下持续充气开展了甲状旁腺次全切除术，取得了良好的效果。1997年Huscher等［3］行首例腔镜下甲状腺腺叶切除并获得成功。近年来，国内也有很多微创手术成功的相关报道［4，5］，获得满意的临床疗效。 2014 年以来笔者所在医院开展了腔镜甲状腺肿瘤切除术，该研究随机抽取该院2014年6月—2017年8月腔镜下经乳晕入路行甲状腺肿瘤切除术50例及传统颈部低位领式切口甲状腺肿物切除50例行疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集笔者所在医院2014年6月—2017年8月期间手术治疗的甲状腺肿瘤患者100例作为研究对象，传统手术组50例为对照组（A组），内镜微创手术组50例为观察组（B组）。传统手术（A 组），年龄 18～72 岁，平均（43.1±5.4）岁；左叶甲状腺肿瘤16例，右叶甲状腺肿瘤13例，双侧甲状腺肿瘤21例；平均肿瘤直径（4.64±1.46）cm；肿瘤 RI-RADS分期：2类 15例，3类 23例，4a类12例。内镜微创手术组（B组），年龄22～67岁，平均（38.5±6.8）岁；左叶甲状腺肿瘤 12例，右叶甲状腺肿瘤20例，双侧甲状腺肿瘤18例；平均肿瘤直径（3.86±1.32）cm； 肿瘤 RI-RADS分期：2类 13例，3类28例，4a类9例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者术前均行B超检查提示：边界清楚，表面光滑，肿物可随吞咽上下移动，颈部淋巴结不大，气管软化试验及喉镜检查评价声带功能无异常，化验游离甲状腺功能及肿瘤指标均正常。

1.2 方法传统手术组 （A组）：该组患者取仰卧位，肩背部垫高，头后仰。常规消毒、铺单。麻醉成功后，取胸锁关节上方2 cm颈部沿皮纹弧形切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，在颈阔肌与颈深筋膜间游离皮瓣，向上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，切开颈白线，逐层分离至甲状腺包膜，暴露甲状腺，手术中根据肿物数量、大小、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除；快切送检病理，如为恶性病变，行甲状腺全切除术，并行中央区淋巴结清扫。术后复查甲状腺功能，必要时配合口服甲状腺素片。

腔镜手术组（B组）：术前准备同传统开手术，气管插管全麻，取头部后仰，肩部垫高、腿叉开。在前胸预造手术空间区皮下注入1/200 000肾上腺素盐水约100 ml行皮下组织浸润，形成人造注水间隙，用分离棒钝头多次穿刺分离，于观察孔置入10 mm Trocar及腔镜镜头，注入CO2，压力维持在6 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）以下。于右、左乳晕上方区域近边缘操作孔分别置入5 mm Trocar，用于插入微创操作器械。用超声刀紧贴胸大肌筋膜浅层以及颈阔肌与颈前肌群之间疏松组织分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，形成胸前区和颈前皮下间隙的手术操作空间。后用超声刀纵行剪开颈白线，游离颈前肌群，沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离，按照甲状腺下极-峡部-外侧-背侧-上极的顺序行甲状腺及其血管的离断与切除。手术中根据肿物大小、数量、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除。将切除的标本装入无菌标本袋后从观察孔切口取出，并送快速冷冻病理切片。良性病变行腺体大部分切除，恶性病变行腺体全切，必要时行中央区淋巴结清扫术。生理盐水冲洗术野，仔细检查确无活动性出血后，放置引流管，连接负压吸引器，经操作孔喷洒防粘连胶，切口皮内缝合，胸前术野弹力绷带加压包扎24 h。术后定期随访、复查。

1.3 观察指标围手术期处理包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及切口长度。术后并发症包括吞咽不适、皮肤感觉异常、神经损伤、手足抽搐。术后美容效果（该指标系患者主观评价）分为优、良、差三个等级。

1.4 统计学处理数据采用SPSS 20.0软件包分析，计量资料用（±s）表示，比较用 t检验；计数资料以（%）表示，比较应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方法两组均在全身麻醉下行手术治疗，术中病理快切明确肿瘤性质。A组（对照组）具体手术方式见表1，术后病理类型：结节性甲状腺肿24例，甲状腺腺瘤18例，甲状腺微小癌3例，乳头状癌2例，甲状腺滤泡性癌1例，其他病理类型2例。B组（观察组）50例腔镜手术均获成功，向患者家属讲明病情，家属同意行微创治疗，无中转手术病例，具体见表1，术后病理类型：结节性甲状腺肿19例，甲状腺腺瘤27例，甲状腺微小癌2例，乳头状癌1例，甲状腺滤泡性癌1例。

2.2 手术指标在手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及切口长度方面两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 手术并发症在吞咽不适、皮肤感觉异常、神经损伤（喉返神经、喉上神经）、手足抽搐两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者手术方式（例）

2.4 术后美容效果两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表2 两组患者围手术期比较（±s）

表2 两组患者围手术期比较（±s）

注：P 均＜0.001。

组别 n 切口长度（cm）手术时间（min）出血量（ml）术后引流量（ml）住院时间（d）对照组 50 8.20±2.40 90.50±32.70 100.60±30.50 100.10±20.60 10.60±4.80观察组 50 2.20±0.40 60.60±16.50 50.60±20.50 50.20±10.50 4.80±1.40 t值 17.4371 5.7724 9.6207 15.2604 8.2024

表3 两组患者术后并发症对比分析（例）

表4 两组患者术后美容效果比较［例（%）］

3 讨论

甲状腺肿瘤是女性常见的肿瘤［6］。手术是唯一有效的治疗方法。传统手术术创伤大，恢复慢，术后会遗留有颈前皮肤肿胀、颈部瘢痕、感觉异常等并发症，给患者生活带来严重影响。微创手术避免了这些并发症的出现，因而腔镜手术越来越多地受到女性的欢迎。当前，腔镜甲状腺手术入路当前有很方法，主要包括胸骨前径路［7］、乳晕径路［8］、腋窝径路［9］、胸乳径路［10］、经口底径路［11］等，这些入路各有优缺点，依据术者个人经验、医疗条件等多方面选择。目前国内大多数学者认为：采用乳晕径路这一手术入路最符合常规开刀手术视野，操作相对简单方便，术后美容效果理想，此种方式最为普遍。腔镜手术与传统手术相比，不仅放大图像，视野清楚，而且更有利于对喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要器官的辨识，有助于减少术后并发症的发生，已成为当前甲状腺肿瘤的主要术式。需要着重强调的是，腔镜甲状腺手术应该严格掌握适应证，必要时及时中转开放手术。

该研究中，观察组与对照组在围手术期方面比较：手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及切口长度优势明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组在术后并发症方面比较：吞咽不适、颈部皮肤感觉异常、神经损伤、手足抽搐两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结论均与国内外文献报道结论一致［12］。观察组出现并发症的患者，经积极有效地处理后均治愈出院［13］。观察组1例患者术后出现颈部皮下积液，遗留有皮肤感觉不适，另有1例患者颈部皮肤挛缩，术后稍有吞咽困难，经理疗治疗好转。另1例患者肿瘤较大，与甲状旁腺粘连，行一侧腺叶甲状腺切除同时连同甲状旁腺切除，后间断发作手足抽搐，补钙后好转，未出现喉上神经和喉返神经损伤、呼吸困难、窒息、出血等严重并发症。随访6～24个月，效果满意。两组在美容效果方面比较：观察组美容效果较对照组明显的好，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组有1例瘢痕体质，术后导致乳晕处瘢痕增生，美容效果不满意，后再次整形后出院。

腔镜下甲状腺手术是一种专业性很强的微创手术，要求术者有扎实的解剖知识和开放手术的经验，还需要有娴熟的内镜操作技术。目前，笔者掌握腔镜甲状腺手术主要指征是［14］：（1）保守治疗效果不佳的结节性甲状腺肿；（2）甲状腺腺瘤或囊肿；（3）早期甲状腺癌，不伴颈部淋巴结肿大；（4）II度以内的原发或继发性甲亢。观察组有1例年轻女性患者，手术中快切为甲状腺乳头状癌，患者术前检查无异常，且颈部无淋巴结转移，患者家属拒绝中转手术，故在内镜下行患侧甲状腺连同峡部全切术。随访12个月，未见肿瘤复发。因此，甲状腺癌手术采用微创方法应慎重，主要对那些肿瘤比较小、无局部侵犯、无颈淋巴结转移的甲状腺乳头状癌或微小癌，必要时行中央区清扫术。