不同身份来源住院医师规范化培训有效性探析与优化研究

田仰华，赵允伍，李 泉，王继年，肖圣龙

(1.安徽医科大学第一附属医院 毕业后教育处，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032)

住院医师规范化培训(以下简称住培)是近年来我国推动医学人才培养的新举措，目的是培养具有岗位胜任能力的合格住院医师，由于住培工作推进过程中存在政策的衔接变化，我省存在不同身份类型学员并存的培训模式，本文分析于2018年在安徽医科大学第一附属医院报名参加结业考核的不同身份来源住院医师434人通过率，评价其培训效果，指导培训工作的开展。

一、住院医师规范化培训基本情况

(一)住院医师规范化培训概念

住培是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训；住培基地是由省级卫生主管部门认定的承担培训任务的医疗卫生机构。系统性是强调在培训过程中除了培训专业技能以外尚包括医德医风、政策法规、沟通技巧等知识；规范化强调按照培训大纲要求轮转培训，培训时间不低于33个月。每位住培学员培训结束必须通过住培结业考核，结业考核包括全国统一的理论考核和各省统一的临床实践能力考核两个部分组成，两部分考核均合格方能取得《住院医师规范化培训合格证书》。

(二)不同身份来源培训学员共存的背景

由于我国医学专业在院校培养阶段培养模式不统一，包括5年制本科、7年制本硕以及八年制本硕博多种培养模式共存，而住培工作要求医学生在本科毕业后必须在住培基地医院接受3年的规范化培训。7年制本硕专业，目的是培养临床专业型硕士研究生，但是又不完全具备5年本科和3年住院医师培训的过程，后逐步并轨到5+3培养模式。住培工作涉及教育主管部门和卫生主管部门，因此在政策的落实和衔接过程中，由于历史原因导致多种身份来源培训学员并存的现象，如中央项目学员、省级项目学员、四证合一学员、并轨试点学员、衔接认定学员等5种身份类型培训学员。

省级项目学员是在国家住培制度实施前，为了提升安徽省基层医师水平，由安徽省卫健委通过省级财政支持，在安徽省内招收了大量的基层医生参加安徽省住培项目，目标是服务安徽省基层卫生事业，该类学员总体理论和实践技能水平相对薄弱，目前该项目在中央项目开展以后已经停止招生。中央项目学员是由国家分配指标并由中央财政支持，通过各省统一招收考核进入各个培训基地进行培训。此类学员在非大学附属医院占比最高，起点以5年制本科毕业进入住培为主。四证合一学员是2015年以后医学院校招录的临床专业型硕士研究生，入学后同时按照住培要求进行培养，达到培养目标后获得毕业证、学位证、执业医师资格证和住院医师规范化培训合格证，实现“四证合一”[1]。目前该指标由教育部门核定，招生后直接进入医学院校各培养单位进行系统的培训。并轨试点学员是在实行四证合一政策之前，我国在部分医学院校部分基地实行了并轨试点，如安徽医科大学、蚌埠医学院2014年招收并与住培进行衔接试点，这部分学员相对来说接受了早期的规范化培训，该批学员分别从安徽医科大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院报名。衔接认定学员是2014年及以前入学，实质是未经过规范化的住院医师培训，经省级认定符合结业考核报考条件的学员，其结业考核分别从培养院校第一附属医院报名。

(三)住培工作意义

住培是医学人才毕业后教育的重要阶段，是培养合格医生的重要措施，是我国深化卫生体制改革和人事改革重要的措施。为加快我国培养合格和优秀的医学人才，我国自上世纪末开始探索住培工作，2014年起开始全面推动住培工作[2]。住培的意义在于培养合格的临床医疗人才，改变既往培养目标与培养方式脱节的现状。不同项目具有不同的意义，四证合一学员很好衔接了住培与学历教育的需求，使得学生在专业学位毕业时能同时获得四个证书，满足了学员的学历教育需求，达到了专硕学生的临床培养目标，提升了学生学习和培训的积极性。中央项目学员以中央财政支持为主，提升了各个基地开展住培的积极性。结业考核尽管不能完全反应学员的实际培训效果，但对培训质量也是比较好的一个衡量指标。因此，分析不同学员的考核结果，对指导和优化住培工作管理具有一定的指导意义。

二、培训效果分析

本文对2018年在安徽医科大学第一附属医院报名参加住培结业考试的学员的考试结果进行分析，数据来源于安徽省卫生健康委员会2018年公布的考试结果，两次报名共434人参加结业考核，其中首次报考学员357人，补考学员为77人。

(一)首次参加结业考核通过率分析

首次报考学员357人，通过率为93%。其中，四证合一学员通过率为94.76%，中央项目学员首次考核通过率91.20%，衔接认定学员50.00%，省级项目学员0(见图1)。

图1 不同身份类别学员首次结业考核结果分析

(二)不同身份来源住培学员的最终结业考核通过率分析

报名参加2018年度结业考试总人数为434人，考核通过397人，总通过率为91.47%。其中，中央项目学员通过率90.00%；四证合一学员通过率95.04%；衔接认定学员通过率为84%；省级项目学员通过率50.00%；并轨试点学员通过率100%(见表1)。

表1 各身份类型学员考核总体结果分析

(三)是否严格轮转对考试通过率的影响分析

由于政策衔接因素和管理逐渐规范化，中央项目学员、四证合一学员、省级项目学员和并轨试点学员在我院严格按照培训大纲进行轮转培训，其总体通过率92.69%，而衔接认定学员是未严格按照正规培训大纲要求进行轮转培训，其通过率为84.00%。

表2 规范轮转对考试通过率的影响分析

(四)不同专业通过率分析

434名参加考核学员涉及31个专业，其中21个专业通过率100%，而部分专业通过率低于全院平均水平，如外科方向通过率82.61%，外科(胸心外科方向)通过率33.33%，口腔额面外科通过率50%。

(五)补考学员通过率分析

补考学员以衔接认定学员以及省级项目学员为主，77名补考学员中，65人考核合格，补考通过率84.42%；其中技能和理论考核单项未通过各2人，8人技能和理论两项均未通过(见图2)。

(六)结业考核未通过原因分析

结业考核未通过者为37人，其中理论或技能考核有一项未通过者28人(技能考核未通过者10人，理论考核未通过者18人)。理论和技能考核两项均未通过9人，其中衔接认定学员6人，中央项目学员3人(见图2)。

图2 结业考核未通过原因分析

三、住培存在问题与原因分析

(一)住培存在主要问题

通过结业考核通过率分析发现，四证合一学员和中央项目学员通过率高于其他身份类型的学员。同样起点的专业学位硕士研究生，经过严格管理的四证合一学员通过率明显高于衔接认定学员。通过分析提示住培存在以下问题：1)衔接认定人员结业考核通过率有待提升；2)省级项目学员基础薄弱，培训后整体质量仍有待提高；3)不同专业方向培训质量不平衡。

(二)原因分析

1.早期专业性硕士定位不明确，未达到预定培养目标

在我国开始全面实施住培工作初期，积极探索住培与研究生学历教育并轨工作。并轨之前，专业学位硕士研究生在培养过程中由于没有严格落实的相关培训制度，学生以科研培训为主，主要精力投入到科研工作中，临床能力培养不够，与培养成优秀的住院医师目标不一致。并轨以后，专业型硕士研究生临床技能培养和中央项目学员培养相同，严格按照国家住培相关制度，保证33个月的轮转培训，有效地提升了临床能力培养。衔接认定学员由于当时缺乏有效规范培训管理，未能严格按照国家住培要求培养，其通过率低于正规培训的四证合一学员。

2.学员基本素质不同，影响实际培训效果

为了提升基层卫生服务能力，向基层卫生机构输送人才，安徽省卫生健康委员会开展的省级住培项目，通过省级财政每年支持大批基层学员或者订单定向生进行培训，经过几年的培训，已经向基层输送了大量的临床医生，但由于学员基础相对薄弱，接受能力有限，结业考核通过率仍然较低。但对基层事业的发展还是起到了很好的推动作用。

3.不同专业基地重视程度不同，培训效果不平衡

近年来，随着住培工作的不断深入，部分学科高度重视并且不断加强培训力度，不断加强临床带教师资队伍建设以提升培训质量；有些专业疏于临床带教和管理，直接影响住培工作的质量[3]。从全院范围看，内科专业通过率明显高于外科专业，不同专业培训效果有较大的差别。不同专业住培发展不平衡，与不同专业对住培工作重视程度不同有关。因此，加强全院住培工作的统一管理和强化质量监管对提升培训质量具有重要意义。

四、住培工作优化策略

住培工作是医学毕业后再教育的重要的组成部分，我国住培工作在短短几年实践证明，中央项目住培政策以及四证合一培养方案，是行之有效的医学人才培养模式，应继续坚持与完善。相对于百年历史的美国住培工作，我国住培工作仍然是起步阶段，存在住培体系及制度仍不完善，政策落实不到位，住培基地条件和带教水平参差不齐等问题，问题的解决有赖于不断优化培养策略，具体可以从以下几个方面改进。

(一)优化培训理念

住培工作是个相对新生的事物，首先是需要培训理念的改变，涉及管理、师资、学员三方面的观念改变。进一步提升管理人员的政策理解力和管理能力；加强制度执行监督，保证各项制度能落实到位，通过反复临床督导，督促培训制度的落实，建立一支热爱住培工作的师资队伍是核心工作，提升教师培训意识，从传统日常带教向规范化的临床带教转变，不断提升带教水平和带教技巧；提升学员对住培工作意义和制度的认识[4]，从多角度提升住培质量[5]。

(二)优化培训模式

目前国内住培模式多采用的是依次通科轮转的培训模式，对不同阶段的学员学习针对性不强，为了提升住培质量，国内探索了不同的培训模式，如温州医科大学探索的螺旋上升、分层递进的培养模式对不同阶段的住培学员有针对性的提升，最终达到在不同的学习的阶段培训不同的内容，逐步提升其岗位胜任能力。该培训模式值得学习与借鉴，同时可以探索新的培训模式以优化培训模式，如以系统疾病整合的轮转模式以及以提升门诊胜任力的培养模式。

(三)优化培训资源

住培工作是各个基地医院的重要人才培养工作，管理部门应优化培训资源，主要培训资源包括优秀带教资源以及培训硬件资源。充分发挥优秀带教老师的示范作用以及向全院培训新的带教师资，对公共课程以及技能培训可以整合全院的力量，集中培训，使每位学员接受最优秀的带教和指导。对培训硬件资源的整合与利用将有利于学生技能水平的提升，尤其充分发挥技能培训中心的作用，通过开展专科技能培训和专项培训相结合，提升学员的临床能力。

(四)优化培训评价

对住培学员的培训效果评价包括日常工作表现、出科考核以及年度考核。由于临床工作的繁忙以及教学管理人员不足，各种考核评价可能存在未严格落实到位，加强日常评价以及阶段性评价考核管理与督导，将有利于提升学员的学习主动性和提高临床胜任能力。目前全国试点的360住培评价系统可以更全面的考核住培工作，通过科室带教老师、护士长、同级医师、实习医师以及患者对住培学员临床诊疗能力、沟通能力、协作能力、专业精神进行全方位的评价，同时住培学员也可以对科室带教老师以及基地管理进行评价，通过不断反馈以及不断改进提升培训效果。最后，规范日常考核管理，通过严格日常出科考核、年度考核以及结业前考核，提高住培学员日常的学习主动性[6]。

总之，我国住培工作在近年的不断探索中逐渐形成了符合我国实际的住培模式，培训质量有待进一步提高，不断优化培训策略将有助于提升住培质量和学员的临床胜任能力。