医药改革下的医院“生存计”

■文／文光慧

破除“以药养医”是扭转公立医院逐利行为的突破口，是深化公立医院改革必须要解决的首要问题。天津市公立医院2016年12月15日实现药品零加成和医疗收费项目的调整，彻底告别了“以药养医”的历史，迎来了医院管理改革的新时代。笔者拟探讨研究天津市各级别医院在医疗、医保、医药改革联动以来的生存问题，各级别医院的发展方向和管理模式，为政府部门完善医改政策提供参考。

各级医院运营状况和医疗指标分析

笔者从天津市医保网络信息系统中随机抽取了一、二、三级医院各5家医院医疗和医保相关数据，时间取自2013年1月1日至2017年12月31日。另外，根据调取的各5家天津市一、二、三级医院的财务系统、住院收费系统、病案管理系统、医保服务平台和人事考评系统中的数据，对各级医院基本运营现状进行分析。

一级医院总体年平均收入逐年增加，门急诊收入以2014年增长幅度最大；自2015年起，门急诊、住院就诊人次均逐年下降，收入均呈负增长趋势。2016年虽然有所上升但增幅较小。被调研的5家一级医院中，有3家医院病床使用率连续5年为零。二级医院运营收入2017年比2016年同期增长了5.87%，门特病费用增长比较明显；门急诊就诊人次逐年增加，而门特就诊人次在2015年达到高峰后开始逐年减少，住院就诊人次从2016年以后有所下降；住院年平均收入保持稳定。三级医院年平均收入逐年增加，2014年收入显著增多，2017年与2016年同期比下降了0.08%；门特病种人均发生金额逐年下降；平均门急诊就诊人次在2016年达到最高值，突破了104万人次，到2017年急转直下，下降了5.77%；门特病患者和住院患者逐年稳步增加。

从提取的数据分析各级医院医疗指标，门诊统计结果显示，三级综合医院的门诊药占比处于持续下降趋势、检查占比处于持续上升趋势、治疗占比在2016年前比较平稳，2016—2017年治疗占比呈现大幅度上升趋势，药占比、检查占比、治疗占比的变化存在显著差异。住院统计结果显示，二级医院药占比2017年比2016年下降19.43%，手术占比提高了34.35%。三级医院的住院药占比从2016年开始下降比较明显，2017年同期下降了19.26%，在医药改革的作用下，药占比得到有效控制，而手术费占比则提高了34.38%。

另 外，15家医院2013—2015年医保指标额度均持续超标，2016—2017年医保总控指标均未超过额度。5家三级医院医保总控指标情况如下：2015年与2014年对比，平均超标达到10.22%；2016—2017年总额指标超额情况逐步缓解，2016年医保总额指标下降原因与各医院在2015年超标后严格控制指标有一定的关系。2017年起，天津市进一步加强医保基金预算管理，扩大按病种付费的病种数量和实施范围，并逐步开展其他门诊特定疾病和门诊慢性病按人头付费试点，因此2017年各医院指标均有结余。

促进医院合理用药完善管理

药品零差率改革促进医院合规用药。各级别医院都采取了较为严格的临床用药控制措施，以促进合理用药。从2013年至2017年5年间数据分析，2016年和2017年，各级别医院药占比下降幅度较大，二级医院下降最为明显，二、三级医院以合理控制辅助治疗用药和抗菌素药品为突破口，大大控制了不合理用药因素，基本药物的使用比例得到了提高。

优化内部运行管理，完善绩效考核。取消药品加成以及医疗收费项目的价格调整，使医院面临着收入结构和财务环境的较大变化，需要建立新的成本和财务运行控制指标。根据床日均费占比分析，2016年到2017年增长幅度平稳，二、三级医院住院患者的个人负担率增长幅度平稳，甚至有下降趋势；2016年下半年以后，二、三级医院收入和门诊就医率逐步下降，促使医院改进内部管理，实行以预算管理为前提，以成本核算和低成本运行为基础的绩效管理体系。同时，取消药品加成也迫使医院改变将药品加成收入与科室以及医生的绩效奖励挂钩的做法，转而建立能适应新的医院收入结构的内部激励机制。

支付方式改革促进医院持续稳定发展。随着全民医保制度的建立，医保支付方式将逐步由过去的按服务项目付费向按病种付费、总额预付、按人头付费等方式转变。医院将杜绝不合理用药作为重要管理方向，积极开展按病种诊疗的工作部署。这不仅改变了医院原先医保总额度超标的情况，节省了医保基金，还促进医院按病种管理的要求。总的来说，医保支付方式改革有力地控制了医疗费用的过快增长，也促使医院加强内涵管理，控制和降低运行成本，优化资源配置，提高经济管理和运行绩效。

破除“以药养医”尚待政策跟进

但在政策过渡期，医药改革一定程度上也对医院发展带来了一些影响。

医疗服务价格调整尚未真正显示效用。医疗收费价格调整主要提高诊疗、手术、康复、护理和中医等体现医务人员劳务价值和技术含量的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等服务的价格，这导致医院的收入结构发生变化，药品耗材、检查检验费占比降低，体现医务人员劳动价值与技术含量的诊疗技术收入比例上升，迫使医院必须从“以检查养医”向“以技术与服务养医”转变。但实际情况显示，虽然手术费用的价格普遍增调，但手术使用的耗材和药品等价格下降，使医院的医疗总收入没有明显的变化。

分级诊疗尚不完善。三级医院取药现象曾经是导致三级医院门诊人满为患的原因，自实施药品零差率和控制药占比的管理以来，门诊集中取药现象逐步被控制，主要是控制患者大量取药现象或有倒卖药品问题等，医院在此期间采取了类似限号和停诊的具体做法，但不可避免对一些慢病患者就诊产生了影响。三级医院期盼着未来慢病能逐步下沉至社区医院，合理分流患者。

医院收益在一定时期内减少。综观各级医院的收益状况，2013—2015年各级医院的收入逐年提高，到2016年以后医院收入开始减少，虽然将手术费和部分治疗费的价格进行上调，但是医院在管理层面和技术人才调整仅是刚刚起步，加之目前政府对医院的财政资金补助不足，而医院的各种刚性成本支出又随着物价上涨逐年增加，收支的不平衡使得医院很容易会陷入运营困难的境地。

因此，笔者针对上述问题提出一些建议，让医药改革能真正惠及医保患三方。（1）提高网络信息化技术水平。建议统一医疗服务网络平台及预警提示功能，建立病案信息、挂号、诊疗、收费一体的网络服务平台，各医院之间信息共享，既可以方便病患就医和转诊，避免重复检查和治疗；又可以为医生的诊疗服务提供依据，并方便监管部门随时、随机进行网络监管，以此不断满足日益发展的诊疗服务需求。（2）增加医护人员合理收入。现阶段我国医护工作人员的薪酬机制还有待改进，作为医改政策的重要执行者和参与者，他们的劳动价值应得到足够的重视。（3）加大政府财政投入，缓解各级医院的财政压力。长期以来，公立医院在生存和发展中“以药补医”现象严重，医药改革后，取消药品、材料加成会给公立医院带来较大的收入缺口，除了靠医院自身的发展，增加政府的投入对医院的生存将起到关键性作用。■