信息串联，让工伤待遇在阳光下支付

■文·图／本刊记者 张苗

“工伤认定、劳动能力鉴定由社会保险行政部门负责，工伤保险待遇支付由社会保险经办机构负责。如果双方线上流程是隔离的，基金风险一定不小。”浙江省湖州市人社局基金处处长胡全心跟记者说这番话，是在2018年最后的工作日。岁末深入湖州，记者从柜台收单开始，把工伤认定和待遇领取的流程走了一遍，不禁发出跟胡全心相同的感慨。

争议点非同寻常

湖州市申请工伤认定的受理窗口位于湖州市新城区的市民服务大厅。记者踩着上班的点赶到那儿，大厅里已经一派繁忙。据湖州市人社局医疗工伤生育处副处长张弦介绍，前来申请工伤认定和劳动能力鉴定的个人或单位，经过咨询柜台指引，手上案件绝大部分可以在大厅受理柜台直接被受理，这些被直接受理的案件相对比较简单，且都具备个人和单位均无争议等特点。但那些情况复杂的案件，在大厅进入不了受理环节。比如申请人没有参保，单位、职工双方对于是否工伤争议很大等等。此时，张弦要负责调查取证、对材料进行审核，遇到疑难案件还要及时报告和提交讨论。

“有个案子我印象很深，2017年11月24日，我们收到一例工伤认定申请。申请人自称2006年至2008年在某单位任传菜组组长期间，因为端菜，右膝发生间歇性疼痛。10年以后，他想起这事了，来申请工伤认定。我们跟他说，10年以前的事早就超过时效了，但当事人坚持要申请。后经过调查核实，这名申请人2017年8月因为‘走路困难’，要做手术。2017年8月28日，湖州市第一人民医院为其开具的疾病诊断证明为‘右膝半月板损伤并囊肿’。2017年8月29日该申请人向其单位提交休假申请，请假原因为右膝半月板开刀，假期类别为病假。于是我们把调查重点放在‘工伤’与‘工作延续性’上。经调查，这名参保人只是2006年至2008年期间在某酒店工作，需要‘端菜’，2008年以后他到另一个单位担任百货部主管，已经坐办公室了。也就是说，他后10年的工作跟当初‘端菜腿疼’之间没有延续关系，所以我们决定不予认定工伤。” 张弦说。在湖州市人社局2018年1月17日出具的《不予认定工伤决定书》上，记者看到，根据《工伤保险条例》第十九条规定，“职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。”鉴于陈某无法提供职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书或者证明其2006年至2008年工作期间与右膝半月板损伤存在关联性的相关医学诊断证明材料，其情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤之情形，决定不予认定工伤。

采访中张弦还向记者提及另一桩特殊案例：“2018年1月31日，一名参保职工来提交工伤认定申请，说是2017年9月28日上中班时，因工业油滴到手上，造成皮肤红肿、疼痛，第二天去医院治疗时，被诊断为‘丹毒’。原本是简单的皮肤感染，但当事人误判自己是‘中毒了’。我去她所在企业调查，没找到任何目击证人，企业也不认可‘工伤’，为此还提供了多份材料。由于无法确定事实真相，加之她本人一直没有补充提供自身所患丹毒系工作环境导致的医学诊断，2018年3月26日我们中止了工伤认定程序。直到2018年12月20日，当事人通过到湖州市疾控中心鉴定，提交了《职业病诊断证明书》。根据国务院《工伤保险条例》第十四条，患职业病的属于工伤认定范围。她产生的100多元医疗费要由工伤保险基金支付，费用虽然不高，但需要我们投入大量时间和精力。”

风险点强化布控

社保行政部门严格把守工伤认定和劳动能力鉴定的关口，工伤保险基金是否就真的安全？答案显然是“否”。据湖州市社保局社保结算科副科长魏磊回顾，在两三年前，湖州社保行政部门认定“工伤”之后，会把资料给到单位，然后申请工伤的个人从单位拿到相关资料，再凭身份证、工伤认定书、申报表等各种各样的资料到经办机构申请支付。比如申请工伤医药费，需要带上病历、发票、申报表、工伤认定书、身份证；申请待遇支付，则需要带上申报表、工伤认定书、身份证、劳动能力鉴定书。带这么多材料去领取工伤待遇，除了社保行政部门和经办机构线上信息没有互联之外，还有一个因素是，经办机构工作人员要通过待遇申领人员的劳鉴记录以及填表信息，才能得知要按哪个基数、计算出多少钱发放给参保人。

对于上述模式，浙江省人社厅基金监督处处长傅鸿翔的分析是：“按照人社部要求，实际上不应该让参保人去经办机构递交材料，而应由认定、鉴定部门直接把资料交给经办机构。工伤认定或劳动能力鉴定的资料由参保人或用人单位带到经办机构，这当中有伪造材料的可能。如果行政部门没有按规定寄送，那么查证就很困难。如果由行政部门派人直接送，又存在内部作案的可能。”

事实上，在过去一段时间里，湖州人社部门的管理者也为防不胜防的基金风险忧心不已。据湖州市社保局副局长郁文伟介绍，借助浙江省“最多跑一次”改革的东风，湖州市人社局在业务事项标准化的基础上，对收件、受理、审核、复核、审批支付等环节进行业务流程标准化改造，并开发建设一体化系统，对接业务系统、政务外网和电子监察系统，改人工流转为系统流程驱动、任务推送，实现事项经办、监管、监察的一体化。

魏磊是湖州市社保局社保结算科副科长，他记得，系统建设时，自己和所在部门的同志一起，对于“工伤一体化控制”提了11条需求。比如在工伤待遇管理模块中，对工伤发生时的“未参保人员”，系统自动锁定“核定业务”。换言之，想人为地给“未参保人员”核定工伤待遇是不可能了。还有，在“工伤保险医疗待遇核准支付”模块中，对于工伤发生时间与工伤申报时间超过30天的，系统增加“提示”功能。在“工伤保险伤残一次性待遇核准支付”模块中，工作人员只要输入工伤发生时间，系统就能自动判断参保人是否通过工伤认定和伤残鉴定，如果没有，系统提示“无法办理”。对于已享受过工伤保险伤残一次性待遇的，系统也会提示“无法办理”。与此类似的还有工伤伤残定期待遇核准支付、工亡职工一次性待遇核准支付、工亡职工供养亲属待遇核准支付、工伤保险一次性医疗补助金核准支付等。在“工伤保险统筹地区以外就医交通费、食宿费核准支付”模块中，对于工伤发生时间与工伤申报时间超过30天的，系统增加“提示”功能；工伤时所在单位中断工伤保险的，系统也给予“提示”。

“这个系统设置好之后还真是蛮管用的。上个月我核了这么一个案例：有名参保人员很多年前遭遇工伤，但一直没有申请伤残津贴。直到最近才进行劳动能力鉴定并申请伤残津贴。按照相关规定，‘工伤构成伤残的职工以及工亡职工，一次性伤残补助金和伤残津贴，供养亲属抚恤金的本人工资，按遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资计算’。我按实际情况提交数据后，系统提示‘伤残津贴低于当地最低工资标准，要求复核’。”魏磊说，如果靠人工，这个点很难被关注到，因为这名参保人员是多年前受伤，那个时候工资肯定非常低，而套用公式计算出来的伤残津贴比对的又是现在的最低工资标准。“因此我们复核之后，执行了《工伤保险条例》的第三十五条规定——伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。”

信息互联“保驾”基金安全

根据魏磊的演示，记者看到，工作人员只要输入工伤人员身份证号码或者社保卡号、社保编码，其原参保单位、现参保单位，工伤发生时的单位等信息都显示出来。因为系统中嵌入了程序化的控制环节，通过数据之间的逻辑关系，部分业务可以实现事前和事中控制。比如办理伤残类待遇支付事项时，由系统根据参保时间、缴费基数、中断时间、工伤发生时间、认定工伤时间、伤残鉴定等级等要素自动生成待遇核定结果；受理工伤待遇申报时，依据工伤认定、参保时间等对合规性进行控制；核定一次性伤残待遇，依据伤残等级鉴定记录对核发次数进行限制，已经领取一次性医疗补助金的人员限制进行后续医疗费用的报销，已核发待遇的人员限制继续等等。

“信息系统改造前，湖州人社系统对工伤的管理互不关联，个人发生了工伤并经行政部门认定后，在系统里是一个单独的鉴定模块；到经办机构支付，又是另外一个模块。换句话说，认定归认定，鉴定归鉴定，支付归支付。互相之间没有关系、没有制约。但现在，湖州通过串联信息实现了对某一个人的总体控制。即参保人员的申报信息、劳动能力鉴定、医药费用报销、待遇审核，乃至后续可能出现的‘再发生工伤’等，都能在同一界面显示出来。毕竟工伤保险各主要业务环环相扣，尤其是待遇支付事项对参保缴费、认定鉴定的依存度非常高。” 魏磊进一步解释。

胡全心认为，信息串联，可以提升监管手段，实现事前、事中、事后全过程内控管理，确保工伤保险基金安全平稳运行。郁文伟的阐释是：经办过程可控制、操作痕迹可追溯、经办结果可校验。

“我们从前期的职工参保登记、工伤认定申请，到中期工伤认定、劳动能力鉴定申请、劳动能力鉴定，以及后期工伤保险待遇申请、审核、结算、支付，全程都能查询，并能精准检索到各个环节的业务操作界面和电子影像化材料。此外，我们还实行风险清单管理，根据工伤保险业务各项数据之间的逻辑关系，建立规则核查库，定期对工伤保险经办结果进行事后检查。如对系统没有工伤认定信息但存在支付记录的人员进行核查；对工伤待遇支付多次的人员进行定期核查；对工伤待遇支付时未足额缴费的人员进行核查；对解除合同后支付工伤医疗费的人员进行核查；根据解除合同时间及省平工资对一次性医疗补助金的发放进行核查等等。” 郁文伟说。

对于湖州的做法，傅鸿翔表示：“浙江省‘最多跑一次’改革之后，工伤人员不再需要拿着鉴定证书和工伤认定证书跑经办机构，而是由经办机构直接调用行政部门移送的资料。这是比较规范的流程。但像湖州这样通过线上流转，信息的真实程度更高，因为每一个步骤都没有脱离信息系统，一旦有更改系统会记录下来，当事人可以被追查。目前来说，安全等级最高的就是这种线上线下一致的模式。”■