诊断相关分组与病种分值结算的比较研究

■文／赵斌 张昕煜

早在国家层面要求各地开展疾病诊断相关分组（DRGs）试点前，我国部分地方就自发探索了DRGs付费工作；一些地方则逐步形成中国模式的DRGs类似系统——病种分值结算。笔者在梳理DRGs基本概念的基础上，从关键制度因素比较的视角来梳理和评估DRGs的实践情况，并提出推进DRGs的相关建议。

概念解析及发展沿革

DRGs是依托系统化收集的数据，将住院病人按照临床相似性及资源消耗相同程度分成一定可管理数目疾病分组的技术及依托分类的相应管理和付费机制的总称。这一系统有如下特点:一是以真实的临床和成本数据为基础，数据质量决定效果。二是内涵有效、精细化分组的住院病例分组系统。最终形成病组分组需符合统计学标准并具有临床意义，同时分组数量也不宜过多（约1000组左右）。三是核心功能是增强医疗机构的透明度，使其行为和绩效可评价、可比较，支付是其衍生功能。

总额控制下的病种分值结算，是我国地方医保部门在未接触DRGs相关理论的情况下，根据本地特殊情况创造的、与DRGs基本逻辑相吻合的住院病人分类系统和支付方式。这一方式使用病种分值（类似DRGs病组权重）概念，描述不同病种诊疗时资源消耗（主要是费用）的相对差异；医疗机构按照所接诊病人和提供诊疗服务的数量和病种情况积累分值，但分值的现金价值并不事先确定；确定分值的现金价值需要与区域总额预算相结合，年末依据区域内所有纳入预算的医疗机构累计的分值总额确定分值单价，最终确定各个医疗机构的实际医保结算金额。这一方式非常类似计划经济时期农村“工分制”。这一系统具有如下特点：一是病种分组以ICD-10编码中的病种为标准，没有统计学的分组检验标准，分组较DRGs略粗糙。二是点数法结构。

在标准DRGs概念的引入上，我国与其他国家几乎同步。早在20世纪80年代末，国际DRGs相关概念就被引入了中国。80年代末到90年代初，卫生相关机构都在积极验证DRGs在我国的适用性。但之后，DRGs在很长时间内处于研究的边缘。直到2003年，北医三院的胡牧教授团队开始尝试将AR-DRGs本土化，将AR-DRGs和APDRGs相结合，依中国情况调整逐步形成BJ-DRGs雏形。自2013年起，我国DRGs进入蓬勃发展的阶段。2017年，C-DRGs开始试点。实践中，很多地方自BJ-DRGs用于北京支付起，就开始筹备应用DRGs，自2016年金华、柳州、沈阳等地开始了各种版本的DRGs试行。

病种分值结算是我国本土自生并且借鉴各地经验不断完善的过程。这一方式源自2003年的淮安，通过总额预算管理与病种付费相结合，将单病种绝对金额转变为不同病种间的相对价值，创造了总额控制下的病种分值结算方法。2013年起，病种分值结算开始在国内快速扩展，当年的南昌、宿迁，随后的芜湖、清远、东营、新余、银川、石嘴山、长沙、淄博、安庆、邢台、汕头和珠海等纷纷引入。2017年起，新晋地区开始对这一方式进行重大改进，如将DRGs变量采取调整系数方式纳入，又如将病种分值表转变为DRGs分组器。病种分值结算和DRGs之间边界逐步模糊。

技术要件比较

理论上，病种分值结算是DRGs类似系统。因而，笔者按照典型DRGs概念框架来描述我国DRGs和病种分值结算的主要技术要件。

最小数据集。最小数据集指系统化收集、用于支撑DRGs系统运行的最小数据集合。

传统DRGs中，数据包括医疗数据（主要是病案数据和部分社会人口学数据）和成本数据（成本数据多采用费用数据替代）两方面内容。临床数据方面，北京作为最早的试点在探索时期缺乏规范数据，因而专门制定了病案附页收集DRGs相关信息。2011年卫生部医政医管局下发了新修订的病案首页。这一首页是当前各地DRGs收集病案数据的来源。但目前临床数据仍存在问题，病案质量普遍不佳，普遍存在主要诊断填写(选择)不当、主要诊断与主要手术不对应、非主要诊断遗漏、诊断名称不规范等问题；病案专业发育不足，高水平病案员稀缺；底层数据标准不统一，以ICD-10编码为例，最初北京就存在十几个版本。成本数据方面，公立医院普遍缺乏，各地基本采取费用数据替代。实践中传统DRGs基本采取全口径费用数据，DRGs病组支付标准涵盖医保统筹基金、自付费用和自费费用。

病种分值结算所需的病案数据相对简单，仅取病案首页中的主要诊断和主要操作。费用数据采用的数据口径不同，存在小、中、大三个口径。

分组器规则。DRGs的分组器对应病种分值结算中的病种分值表。实践中，各统筹地区DRGs的选择有如下几种方式：一是根据已有分组器，导入本地数据，选择可供本地使用的DRGs组付诸使用，典型的是沈阳、玉溪和三明等。二是根据已有分组器，结合本地数据，依托外部专家组或技术公司，进一步调整ADRGs和DRGs组，典型的是金华。当然，由于DRGs分组器的复杂性，依托本地资源建立和调整分组器较难，需要国家专家队伍支持。

病种分值结算的分组器相对简单，就是依托ICD-10编码进行病种分组，一般而言精确到小数点后一位（成都市为后四位），结合专家调整，建立分组器。部分地区增加了操作因素进一步细分。一般本地专家，甚至仅医保专业人员就可完成操作。

无论是DRGs还是病种分值结算，其分组标准都为临床相似性（疾病治疗的路径类似）和资源消耗（包括费用和人力等各类资源消耗）的相同程度。但两者标准不同。DRGs更多依托临床专家确定各基础病组的临床相似性，随后通过数据验证资源消耗相似程度并进一步细分，最终确定DRGs组。病种分值结算认为ICD-10内同一病种编码的细分可保证临床相似度，普遍以ICD-10编码次目为一个病种。资源消耗的相似性则主要强调费用。

同时，DRGs要求病组分组后的费用（或成本）结构必须满足组内（CV值）差异小、组间（RIV值）差异大的标准。一般界定为CV小于1（或0.8），RIV高于70%。但病组分值结算的分组没有严格的统计学检验标准，仅依据临床专家的反馈作为进一步细分的标准。

分组逻辑和考虑的变量。我国DRGs的分组逻辑是典型美国HCFADRGs的逻辑，与AP-DRGs的分组方式基本一致，为层次分组逻辑：首先依据主要诊断将病例纳入各个大类（MDC）；随后继续结合主要操作和手术与否，进一步细分到各个ADRGs组，一般包括内科、外科、非手术室操作三个ADRGs组；之后，依病例其他个体特征、合并症和并发症特点等进一步细分到各DRGs组。目前国内各个版本DRGs对内部分组变量结构基本逻辑一致，都是考虑主要诊断、主要操作、合并症和并发症、病例的个体特征数据（年龄等）。为实现统计学显著性，DRGs往往考虑较多变量。当然，各个分组器具体选择的变量存在差异。

病种分值结算则一般仅考虑主要诊断，依据主要诊断进行分组；少部分地区依据主要操作进一步细分。

分组器构成。DRGs下分组器包括病组列表和各病组权重，病种分值结算对应为病种分值表和各病种分值。

DRGs的各病组权重表示各个病组诊疗的资源消耗差异，一般包括费用和人力资源等消耗差异，往往采取专家协商和历史数据测算相结合的方式。当然，很多地方简单使用费用情况表示。病种分值结算中各病种的分值也表示各病种诊疗的资源消耗差异，但一般仅考虑费用情况。实践中，建立病组列表和病种分值表往往依托于历史数据和专家意见。一般而言，绝大多数地区由医保经办机构依据历史数据订立初步的病种分值表和病组列表，交由医院的医保部门向临床科室征求意见并反馈；经办机构组织专家和通过数据校验的方式确定是否接受反馈意见，多采用医保2—3年历史数据为基础进行测算确定，一般经过3—5轮的征求意见。当然，这种方式存在医院总反馈调整权重（分值）偏低的病组，而对偏高的病组（病种）缺乏反馈意见，导致总权重数的增加，引发权重单价的下降。

每一病组或病种的医保支付标准。

DRGs体系下，每一病组的支付标准为该病种权重数乘以每一权重的现金价值（基础费率）；病种分值结算下，每一病种的支付标准为该病种分值乘以每一分值的现金价值（分值单价）。

在单位权重和分值现金价值的确定上，在DRGs体系中，单位权重的现金价值称为基础费率或权重单价，表示一个权重所代表的资金净额。具体确定办法则分为固定标准和浮动点值两种。固定标准法实际是采取当年的预算金额与上一年的总服务权重数相除获得权重单价，即每一个权重价格在年内是固定的，每一个病组价格年内也是确定的。由于真实服务量并不明确，还需要在预算中留出部分比例用于解决超出预测部分服务量的病例结算。浮动点值法则更容易理解，即为年内全体DRGs病组设定一个总额预算，年内各个权重的单价并不明确，只有年末所有医疗机构服务结束后清算时，总额预算与权重总数相除后才能确定权重单价。病种分值结算中，单位分值的现金价值称为分值单价，代表一个分值的现金净额。这一体系基本为点数法结构，全体病种分值共享一个区域总额，年末依据所有医疗机构总服务所代表的分值总额，确定每个分值的单价。

在异常病例的界定及其支付方面，为了提高结算时各病组、病种内部各病例费用的一致性，往往需要界定正常病例的范围。这些正常病例按标准病种或病组支付标准结算，超出限制的病例则采取其他办法支付。首先在界定标准上，在实行DRGs的地区，异常病例往往按费用界定，极少部分地区结合住院床日进行界定；按病种分值结算，则基本采取按费用的方式界定，但对低限和高限标准存在差异。其次在异常病例的支付方法上，对于费用绝对异常的病例，基本采取按服务项目据实结算方式。同时，DRGs和病种分值结算在处理低限和高限病例时基本一致，多据实结算；当然部分地区也对高限病例进行折价结算。第三，对于技术进步的激励方面，DRGs一般对使用先进技术的病例给予一定例数的按服务项目支付豁免；病种分值结算对此种情况并未给予特殊考虑，往往仅是给予部分案例进行特例单议等。

医院等级系数和险种系数。医院等级系数又称医疗机构的成本折算系数，主要用于平衡不同医疗机构之间诊疗疾病的成本差异。许多地区按照医院的等级进行设定。当然，各地具体的细分程度也有巨大差异，部分地区仅简单分为三、二、一级分别赋值，部分地区则细分为十几类。特别是金华，承认每一个医疗机构诊疗每一个病组的成本差异，因此依据历史数据为每一个医疗机构的每一个病组都设定了折算系数。

在险种系数设置上，如果实行DRGs或病种分值结算的地区，将多个险种纳入统一的按病种分值结算计划中，实行同病同值，则需要考虑不同医疗保险制度之间同病种次均医疗费用的差异，设置不同医保险种之间的待遇系数。一般而言，居民医保和职工医保同病不同价的情况非常普遍。当然，也存在其他的解决方案，如银川职工医保和居民医保各自运行病种分值付费。

如何走向诊断相关分组

总结起来，病种分值结算相较于之前的简单总额控制或次均定额付费等方式是一个重要的制度创新。

理论上，DRGs比病种分值结算更精细。病种分值结算是相对简单的DRGs分组系统，由于分组变量相对少和简单，且没有统计学工具校验分组的组内和组间差异程度等原因，导致其相对粗糙。由于病种内费用差异过大、医生和医疗机构更容易找到各类空子进行策略性应对，轻病住院的问题较按DRGs结算的地区更严重、需要解决的管理性问题更多。

从目前各地的基础条件看，病种分值结算相对粗糙反而可能是优点。从目前情况看，绝大多数地区的基础条件并不能满足应用DRGs的基础条件，医院端普遍基础编码不统一，病案质量差，医院管理和医保管理及信息系统难以支持DRGs的应用，存在既没有信息通路、也缺乏识别工具的困境。而病种分值结算相较于DRGs而言，所需病案数据较少，仅需要主要诊断，借助临床专家要求较少，医保经办机构通过数据分析基本能够主导。

病种分值结算可以用作完美的过渡阶段。通过引入病种分值结算，逐步引导病案数据的完善，逐步构建适应DRGs的数据标准、规则、团队和通路，构建DRGs运行所需要的医保与专家和医疗服务市场之间的协调和共同治理机制。

因此，笔者提出以下建议：首先，国家层面可以采取先试点、后逐步推广的方式。选择基础条件较好的地区先行试点DRGs，并允许部分地区继续探索完善我国的病种分值结算。通过试点总结经验、引领地方实践。其次，基础条件较差的地区可采用两种形式逐步过渡。一种是先从病种分值结算入手，同时按照DRGs运行和管理标准逐步统一底部信息标准和管理规则，积累数据、完善管理、逐步过渡。另一种则是采取国外模式，先从绩效考核开始，再逐步用于调整总额指标，最后渐进引入DRGs到支付。■