珠海：按病种分值付费实现价值管理

■文／王霞

医保支付方式是是基本医疗保险制度的核心内容之一，对费用控制、资源配置、规范和引导医疗行为等具有强导向作用，更是医保制度稳健运行的关键。如何因地制宜实现医保机制和管理创新，对不同级别医院或者收治不同病种支付较为合理的医保费用，是当下重要的命题。

支付方式不断升级完善

珠海市作为国家第二批医保试点城市之一，1997年12月颁布《珠海市职工医疗保险暂行规定》，明确规定了住院医疗费用实行平均定额结算。医疗保险付费制度开始影响医疗机构及医务人员的服务理念及行为，珠海医保的支付方式在实践中不断完善。1998—1999年实行按平均定额结算；2000—2009年实行按平均定额+部分病种专项定额结算，同时给予个别发病率极低、费用极高的疾病采用按项目结算方式，但后期出现住院率上涨过快的弊病。

珠海于2010年7月实行医院住院费用以总控指标为主，辅以部分病种按专项定额付费、少数极高费用病种按项目结算的复合式结算方式。该付费方式实施后，医疗服务行为发生转变，医院自主控制费用的意识明显增强。但随着医院不断扩大规模，新增大楼、科室、设备、床位等情况导致医疗费用上涨加快，大医院之间攀比严重，引发各医院医保总控指标分配矛盾，医保经办机构与医院谈判年度总控指标分配困难重重，矛盾剧增。

为发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、增强医保支付的客观及公平性，缓和医保经办机构与医院矛盾，根据《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)和《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）等文件精神，经过充分的调研，珠海提出了改革预期目标：即在总额预算管理下建立按病种分值法为主的复合式支付制度；建立联席会议制度；设立考核清算系数，规范医疗服务和医保管理；适度结余留用与合理超支分担，发挥医保激励约束作用。

基于当时医院规模不断扩大，新增费用支出难以简单量化的实际情况，珠海将制定各医院住院费用年度总控指标修改为下达全市医保基金支付市内住院费用支付增长率，对市内住院结算方式采用在总额预算管理下，按病种分值结算为主，辅以按服务单元、按项目付费方式结算。

病种分值法要点

遵循“严格预算管理、保障适宜诊疗、发挥激励约束、提高使用效率”的原则，借鉴其他城市先进经验，结合本市实际，珠海修订了《基本医疗保险医疗费用支付管理办法》，出台了《基本医疗保险市内住院费用病种点数法支付管理实施细则》。

原始数据清理。对2013—2016年珠海市内定点医院住院结算上传的疾病诊断和描述按ICD-10编码进行文本处理和标准化，在此基础上再按手术编码（ICD-9CM-3标准）加以细分和标准化；同时按广东省医保药品、诊疗及医疗服务设施项目，对结算明细中药品名称和代码、诊疗服务项目名称和代码进行文本处理和标准化。

确定各类病种及其分值。首先是根据指标为病种病例费用差异度小、病例医院分布数量多、病种3年增长率及近6个月环比增长率低等指标，确定基准病种，并分析2013—2016年度市内医保住院数据，对符合条件排序前20名的病种进行人工评估，最终选择能在医院普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟，且费用相对稳定的腹腔镜下阑尾切除术为基准病种，按全市医院上一年该病种均次结算费用作为当年基准病种均次结算费用，其分值设为1000分。

其次是编制病种分值表。依照市内定点医院上年度出院病例按临床第一诊断的ICD-10编码，对所有病种的病例数及费用进行排序，从高到低选取不少于85%的病种，再考虑诊治方式对病种费用的影响，结合国际疾病分类的手术与操作编码，建立病种手术分组模型，分层选出均次费用差异性大手术与操作编码，并对次均费用相近的手术组别进行合并，将病种分成768组。根据各病组及基准病种的均次费用，对照基准病种分值计算各病组分值，形成“病种分值表”。

在特殊费用病例分值的确定上，（1）对于费用偏差较大病例的分值计算，将当年同级别医院次均病种费用50%以下或2倍以上的病例，作为费用偏差较大病例。其病种分值计算公式为：

费用在50%以下病例分值=该病例病种费用÷当年同级别医院该病种次均费用×该病种分值

费用在2倍以上病例分值=〔(该病例费用÷当年同级别医院该病种次均费用-2）×70%+1〕×该病种分值

（2）对于高分值差病例的分值计算，在符合《病种分值表》结算的病例中按2%设立高分值差病例。即在年度清算前，先将各医院年度内各病例费用除以“病种分值表”的基准病种次均费用，乘以1000，计算出病种分值，再与“病种分值表”对应病种计算分值差，从高到低排序，排序前2%为高分值差病例。其分值的计算公式为：

高分值差病例分值=该病例费用÷当年基准病种次均费用×1000

（3）未列入“病种分值表”的归为综合病种，计算公式为：

综合病种分值＝该病例费用÷当年基准病种的次均费用×1000

医院分组。综合考虑医院级别及收治患者病种、年龄和性别等因素，按“组内差异最小，组间差异最大”的原则，建立医院分组模型，在同级别医院中进行科学分组，计算医院系数。目前分9组系数，三级医院分成3组，二级医院分成2组，一级医院分成3组。设定最高费用组别的医院系数为1，其他医院组与之比较分别计算出相应的医院系数。

确定考核清算系数。为客观评价各医院的医保管理质量，设立考核清算系数，通过各医院医保管理指标与同级别医院相应指标平均水平对比来衡量。考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标组成。其计算结果与年度清算挂钩。计算公式为：

考核清算系数=（重复住院率增长率指标+人均病种费用增长率指标+疾病编码准确率指标）÷3

重复住院率增长率指标=同级别医院平均重复住院率增长率÷本院重复住院率增长率

同级别医院平均重复住院率增长率=∑（各医院重复住院率增长率×出院人数）÷同级别医院出院总人数

人均病种费用增长率指标=同级别医院人均病种费用增长率÷本院人均病种费用增长率

同级别医院人均病种费用增长率=∑（各医院人均病种费用增长率×病种人数）÷同级别医院病种总人数

疾病诊治编码准确率指标=本院疾病诊治编码准确率÷全市医院平均疾病诊治编码准确率

全市平均疾病诊治编码准确率=∑（各医院疾病诊治编码准确率×病例抽查总例数）÷全市抽查总例数

年度进行清算，计算各医院统筹基金支付额。首先，确定当年市内住院医疗费用支出增长率及支付总额，按以下公式计算：

当年市内住院医疗费用支出增长率=（本市上年参保人数增长率+1）×（本市上年医疗保健和个人用品消费价格同比增长率+1）-1

当年医保基金支付市内住院医疗费总额=上年度基金支付市内住院医疗费总额×（1+增长率）

其次，计算病种分值单价。

病种分值单价=（当年医保基金支付市内住院医疗费总额+当年参保人住院个人自付总额）÷〔∑（各医院除高分值病例以外的年度病种分值×各医院系数）+各医院高分值差病例分值〕

最后，计算医院年度医保基金支付额。

各医院病种结算费用年度医保基金支付总额=〔全市病种分值单价×(本院除高分值病例以外的年度病种分值×本院医院系数+高分值病例分值）〕×考核清算系数-本院参保人住院个人自付总额

医保管理实现精细化

促进医院良性竞争。对不同病种赋予不同分值，其分值的高低取决于疾病轻重程度和资源消耗量来界定，同时保留一定比例高分值差的病例按实际费用计算分值，较为合理及公平，引导医务人员合理诊疗，实现由按数量付费到按质量付费的转变，医院需要考虑病例成本与效益，根据每个病人的实际情况主动控制费用，促进医院间良性竞争。

量化费用增长影响因素，基金支付更客观。综合考虑了参保人数、医疗保健和个人用品消费价格等因素的变化情况，用固定公式量化全市当年医保基金支付市内住院医疗费用的增长率，计算出结果后再由联席会议结合国家、省对珠海公立医院医疗费用增长率控制指标，确定全市当年医保基金支付市内住院费用年度增长率。全市定点医院共享一个预算总额，彻底改变了以往由医保经办部门与各医院协商，一个医院制定一个预算总额的做法，消除了当医院规模发生较大变化时，其新增总控指标难以合理确定引发起医院之间不良攀比的矛盾。

联席会议制度审议基金支付重大事项。联席会议由市医保行政部门牵头，发改局、财政局、卫计局参与，负责对医保基金支付市内住院医疗费用增长率、医院系数等重大事项进行审核，更加公开、公平、公正地确定医疗费用医保支付总额以及更合理评价不同医院收治病种的能力水平。

高分值差病例分值解决特殊病例高费用问题。为防止医院推诿重病患者，保障病情相对复杂、住院费用与同病种差别大的患者得到合理诊治，根据历史数据的测算，按医院收治病人的2%比例设立高分值差病例，按其实际发生的住院费用计算分值，提升医院收治重病患者的主动性，减少医患矛盾，减少分解出院。

考核清算系数让医保管理有抓手。珠海引入考核清算系数，针对按病种分值付费制度下可能出现的分解住院、住院率上升问题，设立重复住院率增长率指标考核；对可能出现的诊断升级、高套分值问题设立疾病诊治编码准确率指标考核，同时设立人均病种费用增长率指标考核，取消以往集中力量进行的年度考核检查工作。各医院的考核清算系数是根据自身上年度和本年度出院结算人次、诊断和费用的变化情况，与全市同级别医院相比较而定，真正体现公开公平竞争的原则；同时由于医院考核清算系数与年度费用清算挂钩，促进医院重视医疗质量管理，医保经办管理更加有力度。

珠海医保实施按病种分值付费制度改革落地刚一年，目前尚未完成年度清算，但从实践中可作出以下结论。一是总额预算下按病种分值付费制度是医保在战略性购买医疗服务过程中，向应用价值管理的转变，提高了医保基金的使用效能。二是不宜结合过多的治疗方式及合并症将病种细化。可根据“组内差异最小，组间差异最大”的原则，实行“按病组分值”付费，使不同的病种（病组）分值之间具有较大的差异性。一方面可以减少诊断升级、高套分值的发生，保证病案首页填写的真实性；另一方面可以避免由人次平均定额付费转为按病种分值付费改革过程中，从一个简单的极端走向一个复杂的极端，同时可以降低由于病种分值过于细化带来的医保经办微观管理难度。三是考虑助力分级诊疗，研究适合基层医院诊治的病种，并实行“同病同价”，以及对采用中医治疗手段达到“同病同效”的病种给予相同分值。四是建立动态调整机制。可根据运行情况，对医院系数、病种范围及其分值、考核清算系数指标等进行适当调整。■