基于电子支气管镜的氨溴索肺泡灌洗联合自拟活血祛湿化痰方治疗老年COPD合并肺部感染的疗效及安全性分析*

李 彦 王 坤 姜思奇 王 璐

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种临床常见的慢性呼吸系统疾病，其病理特点为不可逆的气道慢性炎症性疾病，患者病程漫长且进展缓慢，最终多以呼吸衰竭以及多重并发症为结局[1]。肺部感染是老年COPD患者常见的并发症之一，由于患者呼吸功能以及气道结构随着病情变化出现不可逆性病变，一旦并发肺部感染则进一步加重患者病情，导致肺功能损伤加剧、预后恶化以及生存质量的降低，而老年COPD患者一旦并发肺部感染，其临床治疗难度加大，因此及早、及时和有效的治疗老年COPD并肺部感染具有重要的临床意义[2-3]。本研究通过对100例老年COPD合并肺部感染患者进行对照研究，探讨基于电子支气管镜的盐酸氨溴索肺泡灌洗疗法联合自拟活血祛湿化痰方治疗老年COPD并肺部感染的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月至2017年1月齐齐哈尔医学院附属第二医院呼吸内科收治的100例老年COPD并肺部感染患者，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男性21例，女性29例；年龄65～88岁，平均年龄(69.5±3.4)岁；平均病程(5.8±1.5)年；高血压10例，糖尿病6例，冠心病25例。对照组中男性22例，女性28例；年龄65～90岁，平均年龄(69.2±3.8)岁；平均病程(5.6±1.2)年；高血压12例，糖尿病5例，冠心病29例。两组基础资料比较无显著差异，具有可比性。所有患者及其家属对本研究内容及风险完全知情同意，并已通过医院伦理道德委员会审核。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①均经临床症状及肺功能测定确诊为COPD，满足《内科学》(第8版)中相关诊断标准[4]；②经影像学检查以及血生化检测明确存在肺部炎症性病变。

(2)排除标准:①严重心脑血管疾病，肝、肾功能不全；②冠心病、高血压等其他疾病导致的心力衰竭；③左心室射血分数水平＜50%，有出血或出血倾向、气胸、肺栓塞等并发症；④药物过敏；⑤存在无创通气治疗禁忌症；⑥患有精神疾病。

1.3 仪器与材料

采用BF-1TQ170型电子支气管镜(日本奥林巴斯公司)；ST-150型肺功能检测仪(日本福田公司)。

盐酸氨溴索为盐酸氨溴索注射液，规格为4 ml:30 mg，国药准字H20051604(天津药物研究院药业公司)。

1.4 治疗方法

(1)观察组予以经电子支气管镜盐酸氨溴索支气管肺泡灌洗联合自拟活血祛湿化痰方治疗:①检查电子支气管镜功能是否正常，并备好急救药品以及相应的器械；②在雾化局部麻醉下置入电子支气管镜；③清除患者气道分泌物并应用配置好的冲洗液(37 ℃生理盐水100 ml混合90 mg盐酸氨溴索)进行灌洗，每次灌洗量≤20 ml，充分吸净患者气道内的分泌物；④操作期间密切关注患者呼吸、心率、血压及血氧饱和度等生命体征参数，一旦出现不适症状或血氧降低则立即停止灌洗并予以吸氧；⑤根据患者病情选择每日或隔日灌洗1次；⑥应用自拟中药方剂活血祛湿化痰方，每日1剂，早晚两次温水送服，连续服用14 d。

(2)对照组入院后予以常规对症基础治疗，其中包括抗炎、吸氧、平喘等COPD基础治疗方法。

1.5 观察与评价指标

(1)主要症状积分:评估患者治疗前及治疗后14d的主要症状积分、次要症状积分、体征积分以及COPD评估测试(COPD assessment test，CAT)积分，其中主要症状为咳嗽、胸闷及气短等；次要症状为便秘、恶心呕吐、腹痛等消化道症状；体征积分则为肺部干湿罗音、发绀及肢体肿胀等症状，分别对应无(0分)、轻(3分)、中(6分)和重度(9分)4个级别；计算患者治疗前后各项症状CAT积分情况。

(2)治疗前后动脉血气分析:①观察患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)，并检测患者血浆pH值；②采用肺功能仪进行肺功能测定，主要观察呼气峰值流速(peak expiratory flow，PEF)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume，FEV1)，并测量患者肺动脉压水平；③于治疗前后采集患者外周静脉血进行血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、丙二醛(malonaldehyde，MDA)，氧化氮(nitric oxide，NO)、一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase，NOS)和白细胞介素8(interleukin-8，IL-8)水平检测。

治疗总有效率=(显效+有效)÷总例数。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对相关数据进行分析。症状积分、血生化指标等计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，采用t检验，治疗有效率及并发症发生率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后临床症状与体征及CAT积分比较

治疗前两组主要症状积分、体征积分和CAT积分比较，差异无统计学意义(t=1.206，t=1.257，t=1.662；P＞0.05)；治疗后两组主要症状积分、体征积分和CAT积分比较均较治疗前明显改善，但观察组治疗后各项积分明显低于对照组，其差异有统计学意义(t=5.320，t=5.947，t=6.803；P＜0.05)，见表1。

2.2 治疗前后血气分析指标和pH值比较

治疗前两组PaO2、PaCO2和pH值比较无显著差异；治疗后两组PaO2、PaCO2和pH值较治疗前明显改善，但观察组患者改善效果较对照组更为显著，其差异有统计学意义(t=14.302，t=12.925，t=8.098；P＜0.05)，见表2。

2.3 治疗前后肺功能指标比较

治疗前两组PEF、FEV1和肺动脉压比较无显著差异；治疗后两组PEF、FEV1和肺动脉压较治疗前明显改善，但观察组患者改善效果较对照组更为显著，其差异有统计学意义(t=9.540，t=8.623，t=3.864；P＜0.05)，见表3。

2.4 治疗前后血清SOD、GSH-Px和MDA指标比较

治疗前两组SOD、GSH-Px和MDA比较无显著差异；治疗后两组SOD、GSH-Px和MDA较治疗前明显改善，且观察组患者治疗后SOD、GSH-Px水平明显高于对照组，其差异有统计学意义(t=22.731，t=25.413；P＜0.05)，而两组治疗后MDA水平比较差异无统计学意义(t=1.569，P＞0.05)，见表4。

2.5 治疗前后血清NO、NOS和IL-8指标比较

治疗前两组血清NO、NOS和IL-8指标比较无显著差异；治疗后两组血清NO、NOS和IL-8较治疗前明显改善，且观察组血清NO、NOS水平明显高于对照组，而IL-8水平明显低于对照组，其差异有统计学意义(t=14.996，t=15.602，t=-14.922；P＜0.05)，见表5。

表1 治疗前后两组临床症状与体征及CAT积分比较(x-±s)

表2 治疗前后两组血气分析指标及pH值比较(x-±s)

表3 治疗前后两组肺功能指标及肺动脉压水平比较(x-±s)

2.6 治疗后不良反应发生情况和治疗总有效率比较

(1)两组患者治疗过程中均未发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、视力改变、肝肾损害以及血细胞减少等不良反应，治疗前后肝肾功能检查正常。

(2)观察组治疗总有效率为92.00%(46/50)，明显高于对照组的74.00%(37/50)，两组比较差异有统计学意义(x2=5.995，P＜0.05)。

3 讨论

COPD合并肺部感染临床治疗难度较大，通过吸氧、抗炎等治疗后能够在一定程度上改善患者临床症状与体征，减轻肺部炎症，但由于患者支气管纤毛运动能力的降低导致肺部无法自主排出分泌物[4-5]。因此，传统COPD合并肺部感染的常规治疗效果并不理想，不能够有效改善患者肺功能，并且传统静脉给药或雾化吸入的方式无法对深部感染病灶产生作用，因此患者近远期预后均未得到显著改善，且治疗时间较长、效果较差，长期应用抗生素易产生耐药性[6]。

电子支气管镜下的肺泡灌洗术是近年来临床应用治疗重度肺部感染的常用方法，其可直接、有效的对肺泡进行灌洗，达到良好抗炎、避免肺内分泌物堆积的效果，但其在COPD合并肺部感染患者中的应用较为少见[7]。本研究联合应用中药方剂治疗，从中医学角度认为COPD急性加重期为“喘症”“肺胀”，病因为正虚邪侵、血瘀痰阻水停，其正虚邪盛表现为本虚标实之证，因而COPD急性加重期患者主为标实，痰瘀阻遏肺气，因此在治疗中需以清肺化痰、活血利水为主。采用的自拟活血祛湿化痰方中炙麻黄作为君药为治肺气壅遏喘咳，浙贝母、紫苏子、桑白皮、瓜蒌具有清热化痰、祛湿的功效，丹参可发挥活血化瘀、改善微循环以及抗血栓的作用。现代药理学研究证实黄芪具有良好的抗炎、抗氧化及免疫调节功能，川芎具有扩张肺动脉、降低肺动脉高压状态以及抑制红细胞聚集的作用，这也是导致患者SOD、GSHPx、NO及NOS等指标变化的主要原因。因而本方剂中诸药合用共奏活血化瘀、气血调和、祛湿化痰和本固邪散之功效。

本研究结果表明，采用经电子支气管镜盐酸氨溴索气管肺泡灌洗治疗联合应用自拟活血祛湿化痰方的观察组治疗后主要症状积分、体征积分和CAT积分均明显低于对照组，且治疗后观察组呼吸功能、炎性因子水平均明显优于对照组，治疗总有效率明显高于对照组，表明经电子支气管镜盐酸氨溴索气管肺泡灌洗治疗老年COPD并肺部感染疗效可靠；而两组均未发生不良反应或并发症，表明经电子支气管镜盐酸氨溴索气管肺泡灌洗治疗具有较高的安全性与可行性。

电子支气管镜是由特殊的软质纤维材料组成，具有可视性操作、管腔柔软的特点，在进入气管、支气管及肺泡后能够为操作医师提供清晰和完整的视野，能够准确观察患者气管的开口以及局部黏膜状况，有助于辅助标本采集以及相关治疗操作；电子支气管镜下的肺泡灌洗术能够对肺部深处进行充分的灌洗，可有效清除肺部堆积的分泌物，进而改善肺泡、支气管及气管的局部炎症状态，对改善患者肺通气功能具有积极作用[8-11]。同时，盐酸氨溴索能够有效促进患者肺部分泌物的稀释与溶解，进一步加速肺部顽固堆积分泌物的排出，改善患者肺通气功能，避免COPD患者肺通气功能下降以及炎症反应造成肺功能降低的恶性循环[12-14]。

基于电子支气管镜的盐酸氨溴索肺泡灌洗疗法联合自拟活血祛湿化痰方治疗老年COPD并肺部感染疗效可靠且安全性较高，能够有效改善患者呼吸功能以及体内炎性反应，具有一定的临床应用价值。但本组研究仍存在样本容量过小，可能导致结果、结论客观性不足，且本组研究并未针对患者远期预后及不同COPD分期的疗效差异性进行研究，这些将有待于进一步临床研究证实。