自身免疫性胰腺炎经腹超声表现*

杨 宇 马 霞 陈超男 钱林学*

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种临床少见的慢性增生性炎性病变，因其临床症状及影像学表现缺乏特异性，易与胰腺癌相混淆，在临床中常被误诊漏诊[1-2]。AIP这一概念于1995年由Yoshida[3]首次提出，为一种特殊类型慢性胰腺炎，其发病机制尚无统一观点，可能与自身免疫、感染及遗传易感性等相关[4-9]。AIP根据病理类型不同又将其分为Ⅰ型(淋巴浆细胞硬化性胰腺炎)及Ⅱ型(原发性导管中心性胰腺炎)，两类具有不同的病理、临床表现特征及诊断标准[10]。亚洲人群以Ⅰ型多发，约占总病例数的96%[11]。AIP主要发病人群为老年男性，男女比例为3～4∶1，患者常表现为腹痛、梗阻性黄疸及消瘦乏力等[12]。

目前，影像学是诊断AIP的一项重要依据，临床上AIP的影像学诊断主要依靠X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，其中文献报道AIP的CT诊断准确率约为68%～76%[13]。经腹部超声因其便捷性及经济性常作为伴有AIP相关症状患者的首诊影像学检查手段，但目前有关AIP的经腹部超声声像图特征文献仍较少。为此，本研究通过总结AIP的相关超声影像学特征，为日后诊断此类疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年3月至2017年5月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院，并符合AIP亚洲标准[14]的13例患者资料，对于反复发作多次入院患者，仅收集首次入院资料。其中男性12例，女性1例；年龄53～73岁，平均年龄(62.31±6.71)岁。收集患者胰腺、胆总管及涎腺超声影像学特征。

1.2 仪器设备

采用IU 22型超声仪(荷兰Philips公司)；EPI Q5型超声仪(荷兰Philips公司)；Hitachi Preirus型超声仪(日本Hitachi公司)；DC-8超声仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，使用C-5探头。超声造影剂:SonoVue(意大利Bracco公司)。

1.3 检查方法

对每例患者均做常规超声和超声造影两种超声检查。常规超声观察患者胰腺回声、形态特征及胆总管和涎腺情况；超声造影图像观察胰腺病变部位增强时间及强度。患者图像资料均经两位6年以上超声医师阅片，对有分歧者，讨论得出最后结论。

2 结果

2.1 常规超声表现

在13例患者中，常规超声表现为弥漫性病变7例，局灶性病变6例，病变区均表现为回声显著减低。病变累及胰头部患者共12例，1例局灶性患者病变区位于胰体尾部。弥漫性病变者胰腺外形表现为“腊肠样”，边缘光滑，未见明显成角或毛刺样改变。9例患者胰周组织回声出现条带样增强，占所有患者人数的69.2%。1例患者病灶内可见多发小片状无回声区，考虑为液化区。局灶性病变者，病灶区长轴均表现为与胰管走形相平行，且血流信号较周围正常胰腺组织增多(图1)。

图1 AIP患者胰腺病灶常规超声图像

2.2 超声造影表现

本研究中1例局限性病变患者超声造影检查后，其造影特征表现为造影剂进入时间较周边正常组织晚，呈低增强，病灶内未见充盈缺损区(图2)。

图2 AIP患者超声造影图像

2.3 胰腺外器官灰阶超声表现

11例患者出现胆总管扩张，均为病变累及胰头区者，胆总管内径平均值为(1.28±0.29)cm，范围为0.6～1.7 cm。11例患者中10例同时合并肝内胆管扩张。2例患者胆管壁增厚，壁厚均为0.4 cm。5例患者胆囊增大，4例患者胆囊壁增厚。7例患者于胆囊或胆总管内出现点状高回声沉积，考虑为胆泥淤积。另有4例患者表现为涎腺回声弥漫不均匀，2例累及腮腺、颌下腺，另2例仅累及颌下腺，均表现为回声不均匀，可见弥漫分布的小片状低回声区。

3 讨论

据文献报道，因拟诊胰腺癌而行手术切除病灶患者中，约3%～5%为AIP患者[15-19]。同时，胰腺手术难度存在较高病死率[20]。因此，AIP的准确诊断对患者意义重大。

目前，全球范围内AIP的初次诊断年龄为61.4岁，与本研究基本一致[11]。声像图上，局灶性AIP易与胰腺癌相混淆，但AIP在病理上较少出现坏死、出血、囊变及钙化等，声像图上常表现为胰腺回声均匀减低，而胰腺癌因其生长速度快且乏血供，常出现坏死，在声像图上表现为回声不均[21-22]。此外，局灶性AIP病变长轴与主胰管一致，这与其以导管为中心的炎性增生的病理特征相关[21]；而胰腺内占位性病变多数则以发生肿瘤细胞部位为中心呈球形生长，与AIP表现不同[22]。

CT中AIP常特异性表现为胰腺周围“包膜样”改变，而在本研究中，9例患者胰周出现条带样回声增高区，考虑与CT中的“包膜”类似，均为炎性渗出所致，与炎症的活跃程度相关[22-23]。因此，本研究认为，声像图中胰周条带样高回声，具有一定特征性，但本研究并未取得上述高回声组织病理，是否确为炎性渗出所致，尚待进一步研究。

相关文献报道，AIP造影增强模式表现多样，其原因与炎症和纤维化进展相关，当炎症反应明显时，增强早期表现为高增强；当病程迁延，腺体内纤维成分增多时，则表现为低增强[24]。本研究仅对1例AIP患者行超声造影检查，表现为慢进低增强，未见充盈缺损区。其中增强模式的总结归纳尚待收集较大样本后进一步研究，而造影中未见充盈缺损区则可从造影角度印证AIP不易发生坏死的病理特征。

此外，AIP患者常伴发胰腺外疾病，主要包括硬化性胆管炎、泪腺及涎腺炎等，因本研究为回顾性研究，仅就其胆管及涎腺发病情况进行统计。硬化性胆管炎是AIP最常见的胰腺外病变，影像学通常表现为下端胆管狭窄，此种现象的发生与肿大胰头压迫及胆管壁增厚密切相关，且伴发硬化性胆管炎者更易复发，复发率高达57%，明显高于未合并者[25-27]。泪腺及涎腺为AIP另一常见胰腺外受累器官，受累腺体超声表现与干燥综合征一致，有学者认为，干燥综合征受累涎腺以腮腺多见，AIP主要表现为颌下腺，且AIP患者腺体外分泌功能受损较轻，症状轻微[28-29]。本研究累及涎腺的4例患者，均出现颌下腺相关改变，其中2例出现合并腮腺弥漫性病变，颌下腺出现异常较腮腺异常多见，与文献报道相一致。

经腹部超声检查因其无创、便捷等优势常作为腹部不适患者的首诊影像学检查方式，AIP在超声表现上具有一定的特征，临床中结合胰腺、胰腺外常见受累器官的灰阶超声及胰腺的超声造影特征，可为诊断及鉴别诊断提供帮助。