超声检测颈动脉斑块与冠状动脉狭窄发病的关联性研究

罗湘凡 曾 辉 王英莉 吴建军 赵超占 余 佳

冠状动脉心脏疾病(coronary heart disease，CHD)严重威胁人类健康，已然成为重大的公共卫生问题[1-2]。颈动脉内膜中层厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)增厚和斑块均与冠心病具有显著相关性，引起国内外研究者的重视，但颈动脉斑块IMT值更有价值[3-5]。Naqvi等[6]通过Meta分析显示，颈总动脉、膨大部、颈内动脉斑块与心血管疾病风险的研究具有重要的意义[6]。

B型超声检测颈动脉斑块因准确性好、简单且无创等优点，适用于大规模的人口调查研究。目前，颈动脉超声指标与CHD的关系的研究已取得一些进展，但关于颈动脉不同部位斑块与CHD关联性的研究相对较少，且既往的研究中未阐明与CHD冠状动脉狭窄之间的关系[7]。本研究通过探讨颈动脉斑块形成与CHD冠状动脉狭窄之间的关系，为进一步研究颈动脉斑块对CHD的影响提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年3月至2017年1月延安大学咸阳医院心血管内科收治的130例经冠状动脉造影或血管内超声检查确诊为CHD的患者资料，并将其纳入CHD组，将同期65名健康人纳入对照组。CHD组中男性73例，女性57例；年龄49～77岁，平均年龄(65.1±10.0)岁，其中冠状动脉轻度狭窄30例、冠状动脉中度狭窄62例、冠状动脉重度狭窄38例。冠状动脉病变支数:单支病变34例、双支病变59例、3支病变37例；体质量指数(body mass index，BMI)(22.6±2.5)kg/m2。健康对照组中男性35名、女性25名；年龄45～79岁，平均年龄(63.8±12.0)岁，BMI(22.3±2.1)kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①冠心病的诊断标准参考《冠心病的诊断与治疗指南2014年版》中的标准；②患者经冠状动脉造影或血管内超声检查发现1支冠状动脉的狭窄程度≥50%；③健康对照组为健康体检自愿者。

(2)排除标准:①脑卒中病史；②重大开颅手术、创伤；③甲状腺功能疾病；④恶性肿瘤；⑤精神疾病、认知功能障碍；⑥合并其他系统的重大疾病。

1.3 颈动脉超声检测方法

使用PHILIPS iU22型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰Philips公司)进行检测，探头频率为8 MHz，患者取仰卧位，下颌部略抬起，头部偏向检查对侧。检查左、右颈部动脉，先从锁骨的内侧横扫颈总动脉(common carotid artery，CCA)，然后将探头沿其走行方向移向头侧，跨过分叉部，检查颈内动脉(internal carotid artery，ICA)及颈外动脉(external carotid artery，ECA)，尽可能显示颈外段及颈内段，然后将探头移动90°，沿血管走行纵切、逐段地从前斜位、侧位及后斜位3个方位观察两侧颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉管壁内膜情况及有无斑块形成，并记录斑块位置、大小、数目、形态以及回声强度，并进行以所测最大内中膜厚度、斑块类型及斑块发生率为观察指标。

1.4 评价指标

CIMT范围1.0～1.2 mm为内膜增厚，如果CIMT＞1.5 mm则为斑块形成。颈动脉粥样硬化斑块Crouse总积分等于两侧颈动脉斑块的最大厚度之和。CIMT＜1.0 mm，判定为0分；CIMT≤1.2 mm，判定为1分；动脉硬化斑块出现且未造成明显狭窄，判定为2分；20%≤管腔狭窄＜50%，判定为3分；50%≤管腔狭窄≤99%，判定为4分；血管完全闭塞则判定为5分。

1.5 Gensini评分标准

冠状动脉评分采用冠状动脉狭窄程度Gensini评分。①根据狭窄程度评分:狭窄程度＜25%记为1分，25%～49%为2分，50%～74%为4分，75%～90%为8分，90%～99%为16分，100%为32分；②根据病变部位:左主干5分，左前降支或回旋支2.5分，左前降支中段1.5分，左前降支远段1.0分，左回旋支中、远段1.0分，右冠状动脉1.0分，小分支0.5分；③两类积分求和，即为总分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量数据是否为正态分布表述采用(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素分析；计数资料组间比较采用x2检验；相关性分析采用Pearson线性相关分析法；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CIMT测定值比较

CHD组患者的CIMT测定值(1.18±0.18)mm，显著高于健康对照组的(0.91±0.10)mm，两组比较差异具有统计学意义(t=11.247，P＜0.05)。

2.2 CHD组不同冠状动脉狭窄程度的颈动脉IMT、Crouse总积分及Gensini评分比较

(1)轻度狭窄、中度狭窄及重度狭窄的CHD组患者CIMT、Crouse总积分及Gensini评分组间比较差异均具有统计学意义(F=13.398，F=20.776，F=38.764；P＜0.05)，组间呈逐渐升高的趋势(见表1)。

表2 CHD组患者不同冠状动脉狭窄程度的颈动脉斑块检出率比较[例(%)]

表1 CHD组患者不同冠状动脉狭窄程度的颈动脉CIMT、Crouse总积分及Gensini评分比较(x-±s)

(2)CHD组患者的Crouse总积分与Gensini评分呈显著的正相关关系(r=0.669，P=0.001)。

2.2 CHD组患者不同冠状动脉狭窄程度的颈动脉斑块检出率比较

轻度狭窄的CHD组患者颈动脉斑块检出率、软斑块检出率、混合斑块检出率和混合斑块及软斑块患者检出率均显著的低于中度狭窄的CHD患者，差异有统计学意义(x2=30.128，x2=7.658，x2=12.119，x2=19.234；P＜0.05)；重度狭窄的CHD组患者颈动脉斑块检出率、软斑块检出率、混合斑块检出率和混合斑块及软斑块患者检出率均显著的高于轻度狭窄和中度狭窄的CHD患者，差异有统计学意义(x2=32.239，x2=6.538，x2=13.967，x2=17.331；P＜0.05)，见表2。

3 讨论

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)与脑梗塞、心肌梗塞等血管相关事件之间的关系较为密切，是一种慢性、进行性且影响多处血管床的全身性疾病，能够用于预测血管事件。全身冠状动脉、各肌性动脉如颈动脉等易同时发生动脉粥样硬化，从而引起相应的心脏和颅脑的缺血性病变[8]。随着对颈动脉粥样硬化研究的广泛深入，通过尸检发现脑循环动脉与冠状动脉在动脉粥样硬化的损害在一定程度上具有相关性。颈动脉是AS最常累及的部位，并且颈动脉斑块是AS的早期体征之一，作为血管疾病多重危险因素的敏感性指标受到广泛关注[9-10]。斑块形成早期，由于血管局部解剖异常和血流动力学的改变，导致血流对血管壁冲击力增强，内皮细胞受损，内膜通透性增加，动脉内膜的完整性、平滑性被破坏，同时脂类物质在内膜内大量沉积，泡沫细胞增多，血栓形成后血小板可迅速粘附，启动凝血反应，激活平滑肌细胞，改变血流动力学，加速斑块破裂，通过多种因素的相互作用，导致AS斑块的形成[11]。由于颈动脉居于人体的表浅部位，易被体表超声检测，所以是超声检测体表AS最常采用的部位[12-13]。

近年来，随着超声设备成像质量的快速提高，高分辨率超声可对颈动脉斑块的形态学特征进行较准确的评估，并可以进一步评估颈动脉斑块的稳定性情况[14-15]。利用超声影像定量测量技术，直接对动脉血管壁病变进行评估，适用于AS的所有阶段，所以颈动脉超声在临床诊断上不可或缺，并且其简便、无创、重复性好，能否用颈动脉超声作为预测冠状动脉病变的筛查方法，已成为当今影像学研究的热点[14-16]。

本研究显示，对照组与CHD组之间颈动脉斑块面积、斑块数目以及IMT相比较，CHD组明显高于对照组，且随着病变程度的增加，IMT均明显增加；在CHD组中随着狭窄程度加深，CIMT、Crouse总积分及Gensini评分呈显著的正相关关系，组间呈逐渐升高的趋势；CHD组患者随着狭窄程度加深颈动脉斑块检出率、软斑块检出率、混合斑块检出率、混合斑块及软斑块患者检出率也随之提高。

颈动脉斑块超声检查及冠状动脉造影检查，颈动脉斑块、颈动脉狭窄程度均与冠状动脉狭窄呈正相关性，随着颈动脉狭窄的发生，冠状动脉狭窄的危险性也随之增大，且严重程度也与之呈正相关性。临床上应用颈动脉超声检查来预测冠状动脉情况，值得推广及深入研究。