CTA与MRA在颅内不同部位动脉瘤诊断及破裂出血风险预测的价值研究*

张翠兰 郭书丽 王延岗 逯书娟 闫红军 贠红雨

颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首位原因，在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压性脑出血，位居第三[1]。动脉瘤破裂后导致蛛网膜下腔出血(SAH)，从而引发脑梗死、脑积水、血管痉挛、脑出血等高致残、高致命性疾病。有研究表明，颅内动脉瘤若患病后不及时进行治疗，5年内的病死率达75%。第1次出血后病死率为40%，第2次出血后病死率为60%，第3次出血后存活率几乎为零。因此，对于动脉瘤的早期确诊及破裂风险预测评估，针对高风险动脉瘤给予预防性治疗。对于怀疑动脉瘤破裂引起的颅内出血，能够快速查找到破裂的动脉瘤，及时给予有效干预，对于挽救患者生命安全，减少动脉瘤患者死亡及致残率有重要的价值[2]。为此，本研究回顾性分析CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)技术及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)在颅内不同部位动脉瘤诊断的患者资料，以提高颅内不同部位动脉瘤的诊断率，为疑似颅内动脉瘤患者快速查找到动脉瘤提供有效的检查手段；同时对不同部位3～5 mm的动脉瘤进行风险评估，确定不同部位动脉瘤破裂的可能性，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年2月至2018年10月邯郸明仁医院收治的128例可疑颅内动脉瘤患者，其中男性72例，女性56例；年龄37～70岁，平均年龄(57.5±1.8)岁。按照动脉瘤瘤颈与邻近载瘤动脉距离，将其分为3.0～5.0 mm组(96例)和≤3.0 mm组(32例)，分别采取3D-CTA及3D-MRA方式进行检查，诊断结果以介入或手术结果为“金标准”。首发临床特征表现为脑神经麻痹20例，意识障碍20例，颈项强直46例，呕吐、头痛42例。合并基础疾病为高血压者46例，糖尿病66例。经手术证实，大脑中动脉分叉处瘤36例，基底动脉瘤30例，后交通动脉瘤30例，前交通动脉瘤32例。依据Hunt-Hess分级，Ⅰ级30例，Ⅱ级34例，Ⅲ级40例，Ⅳ级24例。瘤体大小17 cm×18 cm×12 cm。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①符合世界卫生组织制定的颅内动脉瘤诊断标准[3]；②经介入检查、手术和临床影像学检查确诊颅内动脉瘤患者。

(2)排除标准:①患有肝肾疾病、器官功能异常或者严重心血管疾病；②存在精神方面疾病、文盲或者沟通障碍；③中途退出者。

1.3 仪器与试剂

采用Brivo MR355型MR扫描仪(美国GE公司)，Optima 680型CT扫描仪(美国GE公司)，美国IGS 330型血管造影机(美国GE公司)。

1.4 治疗方法

(1)所有患者均进行介入栓塞治疗，治疗前后进行三维CT血管造影检查(3D-CTA)及磁共振血管造影(3D-MRA)检查。

(2)CTA检查。采集原始数据为0.5 mm重建层厚，0.3 mm三维重建间距，管电流为250 mA，管电压120 kV。在右侧肘静脉团注370 mg I/ml碘海醇血管对比剂，注入剂量为70～80 ml，团注生理盐水20 ml，维持速度为4.0 ml/s；获得CTA增强容积数据和平扫数据，减影处理所得数据，容积减影数据为CTA平扫容积数据和CTA增强数据减影数据差，所得数据经容积减影数据运用容积再现和多平面重组(MPR)处理，获得CTA血管造影影像图像。

(3)3D-MRA检查。扫描序列为3D TOF MRA、T2FLAIR、T2WI、T1WI、磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)，在Adw4.0、4.4工作站予以容积再现(VR)处理所得原始图像，对各个血管继续旋转图像任意角度全方位观察，局部可疑或出现的靶血管，对瘤颈、形态及大小清晰显示。

1.5 图像分析

由一名有经验的神经外科医师及3位影像学专家共同读片进行诊断:①评估是否出现动脉瘤；②如检查到动脉，观察动脉瘤的三维形态和空间的关系，Ⅰ为瘤颈显示欠清晰，无法测量大小；③Ⅱ为动脉瘤空间关系显示一般，不易测量瘤颈；④Ⅲ为多角度旋转观察，可清晰显示载瘤动脉和瘤体、动脉瘤瘤颈的关系，对颈部宽度进行测量。

1.6 统计学方法

全部数据进行SPSS 20.0软件系统处理分析，计量资料均符合正态分布，采用x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法的诊断符合情况评估比较

所有患者均为单发肿瘤，在36例大脑中动脉分叉处瘤、30例基底动脉瘤、30例后交通动脉瘤和32例前交通动脉瘤患者中，3D-CTA检查诊断符合为125例(占97.7%)，3D-MRA诊断符合为93例(占72.7%)，3D-CTA的检查诊断符合率与3D-MRA检查诊断符合率相比，差异有统计学意义(x2=24.78，P＜0.05)，见表1。

表1 两种检查方法对128例可疑颅内动脉瘤患者的诊断符合情况评估比较[例(%)]

表3 两种检查方法对检出动脉瘤瘤颈与邻近载瘤动脉距离3～5 mm组和≤3.0 mm组的情况比较[例(%)]

2.2 两种检查方法动脉瘤瘤体纵径及颈宽指标评估比较

3D-CTA检测动脉瘤瘤体颈宽和纵径指标与3D-MRA检查比较，差异有统计学意义(t=2.93，t=9.82；P＜0.05)，见表2。

表2 两种检查方法对128例可疑颅内动脉瘤患者动脉瘤的瘤体纵径及颈宽评估比较(mm，x-±s)

2.3 两种检查方法对检出动脉瘤瘤颈与邻近载瘤动脉距离3～5 mm组和≤3.0 mm组的比较

3D-MRA、3D-CTA在3～5 mm组动脉瘤各组间差异有统计学意义(x2=34.73，P＜0.05)，在≤3mm组动脉瘤两种检查方法间差异有统计学意义(x2=7.50，P＜0.05)，两种检查方法总体检出结果之间差异有统计学意义(x2=40.68，P＜0.05)，见表3。

2.4 两种检查方法预测动脉瘤破裂出血评估比较

经手术证实，动脉瘤破裂出血90例，3D-CTA检查预测动脉瘤破裂出血79例(87.8%)，3D-MRA检查预测动脉瘤破裂出血63例(70.0%)，两种检查方式预测动脉瘤破裂出血的准确率比较，差异有统计学意义(x2=8.54，P＜0.05)。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血最常见的原因，破裂后的出血、迟发性脑血管痉挛以及再破裂出血是导致患者死亡和致残的主要因素[4-5]。因此对于动脉瘤的早期确诊及破裂风险预测评估，针对高风险动脉瘤给予预防性治疗，对于挽救患者生命安全，减少动脉瘤患者病死率及致残率具有重要价值。血管造影(DSA)被认为是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，但DSA属于有创检查，且费用较高耗时较长，用于颅内动脉瘤的初查或随访患者及家属难于接受[6-7]。因此，无创性影像检查越来越受到临床关注[8-9]。近年来快速的CTA及无创性的MRA在颅内动脉瘤诊断中的价值逐渐被认可，在临床上得到广泛应用。但国内尚未见有关CTA与MRA用于不同部位颅内动脉瘤的报道。同时随着手术和介入治疗技术的进步，动脉瘤的治疗效果也得到了明显提高，但是对于直径在3～5 mm的动脉瘤是否需要进行预防性治疗还存在很多争议[10-11]。

本研究探析颅内动脉瘤进行MRA和CTA检查的诊断价值和预测不同部位3～5 mm的动脉瘤破裂出血的风险评估研究，其结果显示，全部患者均为单发肿瘤，3D-CTA的检查诊断符合率与3D-MRA检查诊断符合性相比，差异有统计学意义；3D-CTA检测动脉瘤瘤体颈宽、纵径等指标与3D-MRA检查比较，差异有统计学意义；3D-MRA、3D-CTA在3～5 mm组动脉瘤各组间差异有统计学意义，在≤3 mm组动脉瘤两种检查方法间差异有统计学意义，两种检查方法总体检出结果之间差异有统计学意义；两种检查方法预测动脉瘤破裂出血的准确性比较差异有统计学意义，与王茂雪等[12]的研究结果大体一致。颅内动脉瘤进行CTA检查快捷简便，敏感性更高，可对颅脑血管的三维结构清晰监测，同时可清晰显示瘤体钙化、动脉瘤的体积和临近组织的关系、形态等，对于瘤体＜3.0 mm者可清晰显示[13]。MRA在检查时无需对比剂的注入，颅骨对成像的影响较小，对颅底的病灶可清晰显示，对于载瘤动脉和动脉瘤的关系、大小清晰显示，同时可显示血栓形成时的血流速度，在磁共振影像检查复发颅内动脉瘤时，附壁血栓中因含铁血黄素的含量不同表现为不同信号，瘤体内形成的异常流动形态、大小对信号产生的影响较小[14]；对于瘤体＜3.0 mm者无法清晰显示，MRA的三维结构和CTA比较欠佳，血管精确度显示清晰度、空间分辨力及敏感性均较低。本研究通过对比CTA及MRA两种检查方法对颅内不同部位动脉瘤的诊断准确率，从而能够对于不同部位的怀疑动脉瘤破裂引起的颅内出血，建立快速查找到直径＞3.0 mm的动脉瘤的检查方案[15]。同时通过分析不同部位3～5 mm动脉瘤破裂的风险，为临床进行预防性治疗提供有力依据。MRA和CTA检查可用于颅内动脉瘤的诊断和评估其破裂出血的风险，但CTA检查的三维形态和准确行更高。