健康乡村背景下北京市郊区家庭医生签约服务开展现状的实证研究

2019-07-16刘兰秋曹文军王晓燕董屹贾东梅

中国全科医学 2019年19期

刘兰秋，曹文军*，王晓燕，董屹，贾东梅

1.100069 北京市，首都医科大学医学人文学院

2.100050 北京市，首都医科大学附属北京天坛医院办公室

3.110108 北京市，北京老年医院急诊科

建立分级诊疗模式，实行家庭医生签约服务，是我国医疗卫生服务的发展方向。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23 号）规定，“推行全科医生与居民建立契约服务关系。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人”。《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78 号）也明确提出，要“建立科学合理的分级诊疗制度。坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”。2016-06-06，国务院医改办、原国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局还联合发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号）。为深入了解农村居民的家庭医生签约服务状况及其中存在的问题，提出完善的建议，课题组以北京市H 区为现场进行了实地观察。

1 实地观察基本情况

本研究于2016年7月16—27日以及8月21—26日，以北京市H 区为现场组织开展了此次调研活动，累计观察15 d。按离H 区政府距离的远近和经济发展水平抽取CSHY 乡、JDH 镇、BH 镇共3 个乡镇，在每个乡镇内随机选取7 个行政村，对共计21 个行政村的村卫生室进行实地观察。同时，对3 个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行实地观察，在每个乡镇观察1 个社区卫生服务中心，即CSHY 乡社区卫生服务中心、JDH 镇社区卫生服务中心和BH 镇社区卫生服务中心，在每个中心实地观察2 d，累计观察3 个社区卫生服务中心的社区医务人员21 人。其中医师执业注册范围为内科的共6 人；医师执业注册范围为全科的共12 人；医师执业注册范围为中医的共2 人；执业注册范围为中西医结合的1 人（见表1）。

表1 所观察社区医务人员的医师执业注册范围分布Table 1 Department distribution of medical practice registration of community medical staff

2 北京市郊区（京郊）家庭医生签约服务的现状与问题

2.1 以乡镇卫生院的全科医生为主体与村民开展签约服务，乡村医生仅起“协助”作用 2014年原北京市卫生和计划生育委员会关于印发《完善家庭医生式服务模式工作方案》的通知中明确规定，家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，社区卫生服务团队通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。实地观察发现，京郊乡村医生签约服务也体现出以社区卫生服务团队为核心的特点，所观察的3 个社区卫生服务中心均开展家庭医生签约服务。本次观察的21 名社区医务人员中，有12 人表示自己参与了家庭医生式服务的签约工作。其中有4 人表示是团队签约的形式，如BH 镇社区医务人员彭医生说：“在我到卫生院工作之前家庭医生服务就已经开展了，是以1 个团队的形式签约，我们卫生院共有5 个团队。每个团队包括2 名医生、1 名护士、1 名防保人员、1 名药房人员。我参与的团队管4 个村。”该镇社区医务人员王医生也表示：“目前是整个团队签约，团队成员有3 名医生1 名护士等。”JDH 镇社区医务人员医生也回答其所在的卫生院“是团体签约，2 名医生1 名护士组成一个团队。”实地观察中还了解到，社区卫生服务中心普遍存在编制有限、医护人员人手不足的问题，如BH 镇面积192.02 km2，人口1.66 万［1］，但该镇社区卫生服务中心共有在编人员38 人，其中全科医生10 人、中医医生3 人、口腔医生1人、护士9人、公共卫生人员2人、药品工作人员7人、其他6 人；CSHY 乡面积249.436 km2，所辖24 个行政村，人口10 302［2］，该乡社区卫生服务中心共有在编人员30 人，其中药房3 人、内科医生3 人、外科医生2 人、全科医生2 人、护士15 人、其他5 人；JDH 镇面积177.4 km2，人口1.8 万［3］，该镇社区卫生服务中心在编人员42 人，其中全科医生10 人、预防保健2 人、药房7 人、护士2 人、其他21 人。以这样的力量为辖区居民提供家庭医生签约服务，实有“心有余而力不足”之嫌。

尽管乡村医生也根据《村卫生室管理办法》等规定承担着所在村的基本医疗、公共卫生等服务，但却并未被纳入签约家庭医生的团队，仅仅是“协助”社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务。但是，由于乡村所特有的不同于城市的地广人稀、分散居住以及“聚村而居”等特点，每个社区卫生服务中心的服务半径都要远远大于城市社区，而且村落的相对封闭性使得外来的社区医务人员很难准确把握各个村落中每个家庭中的每位成员的健康状况，更无法做到像乡村医生一样对村落中绝大多数村民的既往史、生活习惯等了如指掌。这决定了京郊家庭医生签约服务的不充分性。

2.2 “村落承包式”的签约方式限制了农村居民对家庭医生的选择权《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23 号）规定，参保人员可在本县（市、区）医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，期满后可续约或另选签约医生。该文件明确提到居民对家庭医生的“选择权”，以便使居民能够选择自己信赖的家庭医生，提高居民对家庭医生工作的配合度，提高健康管理绩效。但是，实地观察发现，京郊家庭医生签约基本都是采取“村落承包式”的整村签约方式，如BH 镇社区医务人员彭医生明确表示她所在的家庭医生团队管4 个村，另一名医务人员王医生则表示他所在的团队负责3 个村约1 500 人。这种整村签约的方式一方面限制了居民选择或更换家庭医生的权利，居民基本无从选择或更换家庭医生；另一方面使得家庭医生签约团队或某一家庭医生的服务人口数量主要取决于村落的人口多寡，存在工作量不均之嫌。

2.3 签约家庭医生对签约居民的签约服务主要体现为定时的初级体检和健康讲座，缺乏个性化健康管理服务和对健康危险因素的有效干预实地观察中发现，京郊社区卫生服务中心家庭医生签约制度的推进模式与实施效果有待改进。在人手不足的情况下，签约团队对于所签约的整村居民很难提供个性化的健康管理服务和对健康危险因素的有效干预，签约家庭医生主要通过定期下乡对签约居民进行量血压、测血糖等初级的体检服务和健康讲座的方式提供签约服务，从而影响到健康管理效果的提升。

调研中，在被问及如何管理签约人群时，参与家庭医生式服务签约工作的12 名社区医务人员均表示是按照规定，定期下乡巡诊，对签约村民进行随访、体检，开展健康教育活动，进行慢性病管理等。如BH 镇社区医务人员彭医生说：“每年对村民进行1 次大体检，给村民出化验单、化验报告，每个月做健康教育。1年进行4 次随访，给慢性病患者量血压、测血糖并询问用药情况。给老头老太太讲讲健康问题等等。”JDH 镇社区医务人员许医生回答：“平时对签约村民打电话随访，每季度1 次下村讲座，会给他们量血压。”CSHY 乡社区医务人员彭医生表示：“平常跟村医询问病人的情况，对病人进行访视。询问吃没吃药，给量血压、测血糖。”

正是因为签约家庭医生与居民并未建立起真正的“健康管理”契约关系，导致居民在健康出现问题时并不必然首先寻求家庭医生的帮助。对于课题组的“家庭医生签约村民出现健康问题是首先与签约家庭医生联系还是随机挂号”这一问题，只有3 人表示签约村民就诊时会先联系与自己签约的家庭医生。如BH 镇社区医务人员彭医生表示：“村民有先联系家庭医生的意识，不是随便挂号。”该社区医务人员赵医生也表示：“我签约的村民就诊时会首先和我联系。”CSHY 乡社区医务人员彭医生说：“有些病人比较缺少先找家庭医生联系的意识，大部分人还是会先找签约医生。签约医生如果在的话就先找签约医生，不在的话随机找医生”。而有8 人表示村民就诊会随机挂号。如JDH 镇社区医务人员刘医生告知课题组，“村民看病的时候谁在找谁，跟签约没有关系。”另有一人表示只有慢性病患者挂号时会首先找签约家庭医生。这种松散的甚至有些随意性的健康管理关系实际上难以起到健康管理的应有效果，无法更好地发挥对农村居民的健康管理和健康守门功能。

3 京郊家庭医生签约服务存在的问题的成因分析

3.1 家庭医生签约服务缺乏明确具体的法律保障和规范当前，家庭医生签约服务主要以政策和规范性文件的方式推进，尽管政策具有较强的灵活性，多数情况下也具备较好的执行力并往往在实践中发挥着重要作用，但由于政策的制定程序远不如法律严格与规范，政策用语的严谨性、政策自身的稳定性和连续性等都弱于法律，且政策缺乏明确的规范逻辑结构和清晰的责任保障机制［4］，导致“基于政策而非法律”的家庭医生签约服务存在稳定性、实效性、科学性等多方面的挑战。

值得注意的是，正在全国人民代表大会常务委员会审议过程中的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（二次审议稿）对家庭医生签约服务模式做出了一定规范，第40 条规定“国家推进基层医疗卫生机构实行家庭医生签约服务模式，建立家庭医生服务团队，与居民签订协议，根据居民健康状况和医疗需求提供基本医疗服务。” 第50 条第2 款还规定“国家加强全科医生的培养和使用，发挥其在基本医疗卫生服务中的独特作用。全科医生主要承担预防、保健、常见病多发病诊疗和转诊、康复，以及慢性病管理、健康管理等服务。”但是，作为医疗卫生领域的“基础性”“综合性”法律，仅仅对家庭医生签约服务做了原则性、框架性规定，不可能就作为签约一方当事人的家庭医生的资质、服务方式、服务内容以及服务数量和质量等内容做出详细规定，也无法明确规定“合同”中各方当事人的权利、义务和责任，更难以兼顾城乡之间的明显差异而做出更具针对性的立法规定。

3.2 未充分关注中国乡村的特点和乡村医生的作用长久以来，包括家庭医生签约在内的农村医疗卫生事业发展过程中忽视了中国乡村和村落的特点，对乡村医生这一特殊的农村基层卫生人力资源在京郊农村医疗卫生健康事业发展中所发挥作用的重要性和长期性认识不足。中国乡土社会的重要特征之一是“聚村而居”，即便是正经历着现代化冲击和洗礼的当代中国农村亦呈现这一鲜明特点。村落作为中国乡土社会的存在形式，也是乡村社会关系和制度的基础。村落作为一种生活空间，也把生活在其中的人通过一些制度和文化方式整合起来，形成一个地方性社会。因此，尽管现代村落的开放性和流动性愈加明显，但千百年来生活于其间的乡民之间所形成的盘根错节的血缘宗亲关系依然决定了内向性和封闭性是村落的本质，村落终究是由一起成长、一起生活、一起活动的人组成的，村落成员间的关系不同于现代城市社会以分工和合作为基础的“机械团结”，而是建立在熟人间的道德和习俗规范的基础之上的“有机团结”［5］。

作为村落成员的乡村医生，其与村落其他成员之间有着相同的文化传统、思维模式和行为逻辑，长久以来内嵌于村落之中而以一己之长为乡民提供自然、朴素的医疗卫生服务。最难能可贵的是，乡村医生大多从心底里自发自愿地“以村落为家”“以村民健康为业”，具有根深蒂固的村落文化认同感和对村民健康的责任使命感。乡村医生是国家医疗卫生服务体系中的网底“守门人”，该群体执业能力的高低关系到国家新医改既定目标的实现，甚至是国家分级诊疗体系能否顺利建构的关键。乡村医生了解当地风土人情，与村民彼此熟悉信任，而且具有工作时间灵活、可以随时出诊等优势，更能够尽心尽责地为村民提供医疗卫生服务。原卫生部部长陈竺曾明确指出，“从我国现阶段的国情看，乡村医生队伍将长期为农民群众服务”［6］。即便“乡村医生向执业医师转化是历史的需要，乡村医生成为社区医师则是社会发展的必然结果”［7］，这也应该是一个自然的、长期的过程，是社会发展到一定程度而水到渠成的当然结果。而只要这种转化尚未完全实现，对于实际承担村医疗卫生工作的乡村医生就应该给予其作为医务人员的必要尊重与保护，就应对该群体参与健康乡村建设的问题做出可行的规划。

3.3 对乡镇卫生院和村卫生室的功能定位和相互作用认识不清目前，乡镇卫生院与村卫生室应然功能定位与实然功能发挥存在一定重合性，不利于有限医疗资源的合理配置。根据《乡镇卫生院管理办法（试行）》和《村卫生室管理办法》的相关规定，乡镇卫生院承担着对村卫生室进行“业务管理和技术指导”的行政管理职能，除此之外，乡镇卫生院和村卫生室均承担着提供“基本医疗服务”“基本公共卫生服务”等职能，尽管二者所承担的提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的功能有所不同，如乡镇卫生院“承担常见病、多发病的门诊和住院诊治”，但实地观察中发现，多数乡镇卫生院并不开展常见病、多发病的住院诊治服务，仅提供门诊服务，有些卫生院甚至连住院床位都不设置。如BH镇社区卫生服务中心不设置住院床位，仅有9 张留观床位。调研数据显示，“常见病、多发病的诊治”同时构成乡镇卫生院和村卫生室向农村居民提供的最主要的医疗卫生服务，总是提供的卫生服务分别是常见病多发病的诊治（14 人，占66.70%）、慢性病管理（14 人，占66.70%）、用药指导（13 人，占61.9%）；偶尔或者从不提供的有妇女生育指导（19 人，90.50%）、儿童预防保健（17 人，80.90%），患者护理（11 人，52.3%）及输液等操作（11 人，52.4%）。从疾病诊治来看， 3 个乡镇社区卫生服务中心诊治的疾病大多还是以慢性病为主。BH 镇社区卫生服务中心诊治的前3 位的疾病是高血压、糖尿病、呼吸系统疾病，CSHY 乡社区卫生服务中心主要诊治疾病为头疼脑热、高血压、骨关节病，JDH 镇社区卫生服务中心主要诊治疾病为高血压、糖尿病、骨关节病。

4 完善京郊家庭医生签约服务的对策

4.1 推进北京市基本医疗卫生立法进程，为京郊家庭医生签约服务提供法律依据 2018年1月中央一号文件《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》（中发〔2018〕1 号）明确要求：“推进健康乡村建设。强化农村公共卫生服务，加强慢性病综合防控，大力推进农村地区精神卫生、职业病和重大传染病防治。完善基本公共卫生服务项目补助政策，加强基层医疗卫生服务体系建设，支持乡镇卫生院和村卫生室改善条件。加强乡村中医药服务。开展和规范家庭医生签约服务，加强妇幼、老人、残疾人等重点人群健康服务。”在推进健康乡村建设和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》即将出台的当下，京郊家庭医生签约服务也应遵循法治化的路径，深入探讨涵括分级诊疗制度在内的北京市基本医疗卫生制度建设现状及存在的问题，分析《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（二次审议稿）的规定及其为北京市地方立法所预留的空间和提出的要求，揭示京郊家庭医生签约服务中面临的深层次矛盾和问题，探讨通过立法保障京郊家庭医生签约服务的详细举措，具体规定签约各方主体的权利、义务和责任，规定家庭医生的资质、功能、签约人口、服务方式及服务内容，克服为签约而签约的泛化和随意化等问题。

4.2 将符合条件的乡村医生纳入家庭医生签约团队为了使签约服务真正实质化，应充分发挥乡村医生的优势和特点，加强乡村医生队伍建设，对该队伍开展全科医疗的理念和知识培训，将达到一定要求的乡村医生纳入家庭医生签约团队，并在未来的北京市基本医疗卫生立法中重新厘清整合乡村医生与乡镇卫生院的关系，明确二者的功能定位。实地观察中发现，绝大多数村卫生室都“协助”乡镇卫生院进行健康教育、村民健康档案管理等工作，有2 种公共卫生服务是21 个村卫生室均能协助乡镇卫生院开展的，分别是高血压患者健康管理和2 型糖尿病患者健康管理。协助社区卫生服务中心开展9 种公共卫生服务的村卫生室在15～20 个；仅协助开展1 种公共卫生服务（预防接种）的村卫生室最少，为11 个（见表2）。但本次实地观察显示，对于在农村推行的家庭医生签约服务中，乡村医生仅“有限参与”，其作用仅仅体现在“协助”乡镇卫生院开展家庭医生签约服务，乡村医生本身并非家庭医生团队的人员。

近年来，京郊乡村医生队伍的建设和发展问题得到了北京市政府的高度关注，以政府购买服务的方式大幅度提高了乡村医生的“补助”标准。2016年3月，北京市人民政府办公厅发布《北京市关于加强村级医疗卫生机构和乡村医生队伍建设的实施方案》（京政办发〔2016〕19 号），将乡村医生补助提高到每月3 500 元。可以说，北京市政府在提高乡村医生待遇、加强京郊乡村医生队伍建设和发展方面做出了重要贡献。在此情况下，应遵循一体化的思路实现对乡村医生和社区全科医生的管理，强化对乡村医生的全科医疗理念和全科知识培训，促进乡村医生向助理全科医生转变，使其具备基本适应对居民进行健康管理的服务能力。乡村医生应在社区医务人员的监督和指导下具体负责对本村签约居民的健康管理等服务，使乡村医生和社区卫生服务中心的全科医生之间形成紧密的合作与指导关系。2018-01-04国务院办公厅发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3 号）也要求，“实行乡村医生全员全科基本知识技能培训，并有计划地安排乡村医生到乡镇卫生院、县医院等上级医疗卫生机构进修实习，鼓励具有执业（助理）医师资格的乡村医生参加全科医生转岗培训［8］。”

4.3 合理界定乡村医生和社区医务人员在签约服务中的职能，建立京郊紧密型的家庭医生服务模式英国等全科医生制度较为成熟的国家的经验表明，全科医生签约多指全科医生与国家或当地政府签约，由国家或地方政府出资购买全科医生的服务，负责全科医生的准入与考核等事项，规定全科医生向居民所提供服务的数量和质量标准，居民则去全科医生处登记并接受约定的服务，全科医生依照其与国家或地方政府所签订的协议而对其所负责的社区居民的健康状况负责。本次调研显示，目前广大农村地区所采取的是团队签约的家庭医生签约模式，而多数农村居民在出现健康问题时选择随机挂号而不是咨询其签约的家庭医生。这表明目前在农村广为推行的家庭医生签约制度的推进模式和实施效果都需要进一步改进。而且，从国际经验来看，大多数实行全科医生签约服务的国家均有完备详尽的法律规定全科医生签约中的“协议”内容，即签约各方主体的权利、义务和责任，对于服务提供方式和付费标准与付费方式也都做了详尽规定。但调研中课题组发现，全科医生与村民之间签的“约”大多并非真正意义上的“协议”，合同特征不明显。为此，立法应充分考虑到京郊居民居住分散、“聚村而居”的特点，由乡村医生与社区卫生服务中心、社区全科医生之间签订合同，详细确定三方在向农村居民提供家庭医生服务过程中的职责分工和服务质量与数量等具体内容。具体而言，在加强乡村医生队伍建设的基础上，将内嵌于各个村落之中的乡村医生作为村落居民的“初级家庭医生”，由“初级家庭医生”从社区卫生服务中心的全科医生中选择对其进行业务指导和监督的“上级医生”，该“上级医生”同时作为该村落居民的“高级家庭医生”，在“初级家庭医生”和“高级家庭医生”之间建立紧密型的家庭医生团队，由乡村医生在高级家庭医生的指导下按照合同具体内容为村民提供保质保量、及时有效的家庭医生服务。而对于纳入家庭医生签约团队的乡村医生，也应实行身份、待遇、执业风险保障等方面的一体化管理，为其安心开展工作解除后顾之忧。