aVR导联的直立T波对非ST段抬高型心肌梗死患者的预后评估价值

2019-07-16屈丽娜闫生玲

中国心血管杂志 2019年3期

屈丽娜闫生玲

716000 延安市人民医院内科

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)占所有心肌梗死的2/3[1]，心电图表现为非特异性的ST段和T波改变，部分患者表现为正常心电图[2]。近期研究发现，aVR导联可作为增强型和单极肢体导联用于预测心脏病预后风险模型，提示NSTEMI患者aVR导联中的ST段改变具有重要临床预测价值[3]。此外，aVR导联的直立T波不仅与普通人群的心血管死亡风险增加有关[4]，且能有效预测心肌梗死患者因心力衰竭死亡或再住院的风险[5]，但其对NSTEMI患者的预后评估价值尚未报道。因此，本研究主要探讨aVR导联的直立T波对NSTEMI患者预后的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2011年1月至2016年12月延安市人民医院收治的400例诊断为NSTEMI患者。根据患者aVR导联T波表现，将患者分为直立T波组(124例)和非直立T波组(276例)。纳入标准：(1)胸部不适或类心绞痛症状急性发作；(2)心电图无ST段抬高；(3)肌钙蛋白I水平升高；(4)急诊行PCI介入治疗。排除标准：(1)左束支传导阻滞；(2)心脏起搏器植入术后；(3)严重心脏瓣膜病；(4)无急性发病症状。本研究经本院医学伦理委员会审核通过，并获得患者知情同意。

1.2 方法

收集患者的一般资料、合并症、心功能分级、超声心动图检查和实验室检查等。aVR导联中的直立T波定义为T波>0 mV；T波平坦或T波倒置则为非直立T波；ST段抬高>0.05 mV即为ST段抬高。

1.3 观察指标

所有患者均至少随访12个月，主要终点指标是主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)，包括心力衰竭、心原性休克、再发心肌梗死、卒中或院内死亡等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基线资料

直立T波组的左室射血分数低于非直立T波组(P<0.05)，而年龄、心率、高血压、糖尿病、Killip分级3～4级、左心室肥大和aVR导联ST段抬高比例均显著高于非直立T波组(均为P<0.05)。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 预后评估

中位随访时间为14.5个月(12～27个月)。随访期间，直立T波组中的院内死亡、心力衰竭、心原性休克、再发心肌梗死等均明显高于非直立T波组(均为P<0.05)，而两组的脑卒中发生率相似(表2)。

表2 两组患者的预后比较[例(%)]

2.3 不良预后的独立危险因素分析

以各相关因素为自变量，以随访至少12个月MACCE发生为因变量，进行单因素logistic回归分析后证实，年龄≥65岁、Killip分级(3～4级)、合并高血压、糖尿病、左心射血分数<40%、aVR导联直立T波和aVR导联ST段抬高等与MACCE发生有关。联合性别因素后纳入多因素logistic回归分析后证实，左室射血分数<40%、aVR导联直立T波和aVR导联ST段抬高是NSTEMI患者介入术后发生MACCE的独立危险因素(表3)。

3 讨论

心电图上反映心室复极的T波在心肌细胞损伤干扰心室生理性复极化中表现为倒置的T波，而在aVR导联中则表现为直立性T波[6]。Anttila等[4]将aVR导联中的直立T波定义为T波振幅≥0 mV，在调查了6 354例30岁以上的健康人群后发现aVR导联中的直立T波检出率为2.2%，中位随访98.5个月后发现直立T波与健康人群的心血管死亡率独立相关。Tan等[7]调查23 270例美国男性退伍军人的心电图检查结果，在校正年龄、心率后发现aVR导联的T波振幅是预测心血管死亡风险的有效指标，且aVR导联的T波振幅改变对心肌复极异常的预测价值优于心电图其他导联。Badheka等[8]也证实aVR导联的T波振幅是心血管死亡率的独立预测因子，且可提高Framingham风险评分模型的区分度和精确度。Okuda等[9]则进一步发现aVR导联直立T波是心力衰竭严重程度和预后分层的独立预测因子。

尽管目前还没有关于NSTEMI患者aVR导联的直立T波在预后评估的价值研究，但有研究对冠状动脉病变患者的aVR导联T波进行研究。Torigoe等[5]回顾性分析167例既往心肌梗死患者aVR导联的T波振幅后发现，直立T波是既往心肌梗死患者发生心原性死亡或因心力衰竭住院治疗的独立预测因子。在另一项研究中，Ayhan等[10]在169例ST段抬高性心肌梗死接受PCI治疗的患者中，发现aVR导联呈直立T波的患者年龄更高、多支冠脉狭窄率更高、院内死亡率也较高。李海莎等[11]分析322例急性ST段抬高型心肌梗死患者心电图参数后发现aVR导联的T波直立患者在PCI介入术后2年内主要不良心脏事件发生率显著高于非T波直立患者，且T波直立是预测主要不良心脏事件发生的独立危险因素。Kobayashi等[12]的研究则证实，aVR导联直立T波对前壁心梗患者发病1年内不良心脏事件的发生率具有独立预测价值，但住院期间的不良心脏事件发生与aVR导联呈直立T波无明显相关。本研究则是以NSTEMI患者为研究对象，证实了aVR导联中的直立T波与NSTEMI患者MACCE发生风险增加有关，是MACCE的独立危险因素。

此外，本研究还证实aVR导联中的ST段抬高与NSTEMI患者发生MACCE的独立危险因素。aVR导联中的ST段抬高则可能是心内膜下心肌缺血的反映[13]。早期，Barrabés等[14]在775例NSETMI患者中证实aVR导联的ST段抬高是发生院内死亡的独立预测因子。Nevio等[15]则发现aVR导联的ST段抬高与高危冠脉病变相关，并能有效预测NSTEMI或不稳定型心绞痛患者院内和1年内心血管死亡发生。双莲等[16]证实，aVR导联ST段抬高与严重广泛的冠脉病变及大面积心肌缺血有密切关系，可能是非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者近期预后的独立危险因素。本研究结论则进一步证实了aVR导联ST段抬高在NSTEMI患者发生MACCE的预测价值。