重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的效果

吴琼 陈还珍 盖婉丽

030001太原，山西医科大学(吴琼、盖婉丽)；030001太原，山西医科大学第一医院内科(陈还珍)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常见的心血管疾病，可引起心排量降低，导致组织的灌注不足、淤血。据统计，约56%AMI患者出现心功能下降，约1/3患者进展为心力衰竭[1]。随着院前急救系统的完善和院内绿色通道的建立，AMI患者可行溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗、急诊冠状动脉旁路移植术等再灌注治疗，病死率显著降低(4.1%)[2]，但部分患者再灌注治疗后仍会出现心力衰竭等严重并发症，因此早期积极控制心力衰竭的进展，是阻抑心室重构、改善心室功能、降低主要不良心脏事件(major adverse cardiac event，MACE)的重要环节。目前，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB)、醛固酮受体拮抗剂等药物可抑制心室重构，改善患者预后。本研究拟观察AMI合并心力衰竭患者早期应用重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)的临床疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2016年6月～2017年8月在山西医科大学第一医院心内科住院治疗的AMI合并心力衰竭(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)患者共92例。根据随机数字表法随机分为对照组和观察组。观察组44例，对照组48例。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)AMI的诊断符合《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》[3]和《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]；(2)心力衰竭(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)，Killip分级依据：Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：肺啰音出现范围小于两肺野的50%；Ⅲ级：肺啰音出现范围大于两肺的50%；Ⅳ级：心原性休克。

排除标准：心原性休克或收缩压<90 mmHg；既往有心肌梗死及心力衰竭史；心脏瓣膜病；扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、甲亢性心脏病、心肌炎、心肌淀粉样变性；缩窄性心包炎；重度主动脉瓣狭窄；急、慢性肺动脉栓塞；严重肝、肾功能障碍；恶性肿瘤、结缔组织病；机械辅助通气；哺乳、怀孕或计划怀孕。

1.3 方法

两组患者均给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利叔丁胺片、螺内酯片、托拉塞米注射液、硝酸甘油注射液等常规药物治疗。观察组在常规治疗的基础上加用rhBNP(新活素，厂家：深圳市康哲药业有限公司，批准文号：国药准字 S20050033)，以0.0075～0.015 μg·kg-1·min-1连续24 h静脉微量泵入，持续3～5 d。电话或门诊随访12个月，在随访过程中根据心率、血压调整用药(琥珀酸美托洛尔缓释片11.875～47.5 mg/d，培哚普利叔丁胺片2～8 mg/d，螺内酯片10～20 mg/d)。

1.4 观察指标

(1)心电监护仪24 h连续动态监测心率、血压；(2)24 h尿量；(3)尿素氮、血清肌酐、肌酐清除率等，于入院第1天、治疗后第7天检测N末端利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)；(4)sST2值的测定：入选患者均于入院第1天、治疗后第7天采取静脉血用ELISA法测定sST2值(R&D公司，美国)，采用山西医科大学分子生物学实验室Thermo Scientific酶标仪在450 nm波长(矫正波长540～570 nm)进行比色分析读取数值；(4)治疗前、治疗后第7天及随访3个月、6个月、12个月分别进行超声心动图检查，测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)；(5)12个月后随访两组MACE事件，包括心绞痛、因心力衰竭再入院和死亡等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基线资料比较

两组患者年龄、性别、体重、高血压、糖尿病、Killip分级、冠状动脉病变支数、梗死部位、血管再通情况等均相似(均为P>0.05)(表1)。

表1 观察组和对照组的基线资料比较

2.2 两组治疗前后心率、血压和尿量的比较

治疗后两组的心率均降低，观察组心率降低程度大于对照组[(68.66±9.24)次/min比(79.71±7.14)次/min，P<0.05]；治疗后观察组和对照组的收缩压[(119.31±11.21)mmHg比(120.69±9.01)mmHg]、舒张压[(68.57±4.04)mmHg比(70.10±8.82)mmHg]均下降，但两组间比较差异无统计学意义(均为P>0.05)；治疗后两组24 h尿量均有所增加，观察组24 h尿量增加明显高于对照组[(2539.20±479.85)ml比(2290.00±286.76)ml，P<0.05]。

2.3 两组治疗前后肌酐清除率、NT-proBNP和sST2的比较

治疗后，观察组的肌酐清除率较对照组明显升高[(106.51±36.57)%比(89.27±27.83)%，P<0.05]；两组NT-proBNP水平均降低，与对照组比较，观察组NT-proBNP水平降低更明显[(2008.97±863.51)ng/L比(3142.79±1242.20)ng/L，P<0.05]；两组sST2水平均降低，与对照组比较，观察组sST2水平降低更明显[(33.16±18.95)ng/L比(49.79±25.95)ng/L，P<0.05]。

2.4 两组心功能的比较

治疗后，相比于对照组，观察组LVEF值明显较高(P<0.05)；LVEDV、LVESV均明显低于对照组(均为P<0.05)；随访3个月、6个月、12个月，观察组的LVEF值均高于对照组(P<0.05)，LVEDV和LVESV值均低于对照组(均为P<0.05)(表2)。

表2 两组不同时间段的心功能比较

2.5 两组主要心脏不良事件发生率的比较

观察组和对照组的心绞痛(27.3%比41.7%)、因心力衰竭再入院(6.8%比20.8%)和MACE(36.4%比64.6%)均显著低于对照组(均为P<0.05)，全因死亡率(2.3%比2.1%)相似(P>0.05)。

3 讨论

AMI可导致心肌收缩力减低，心输出量减少，神经-体液因素过度激活，引起血流动力学障碍及水钠潴留，诱发和加重急性心力衰竭，且导致左室重构，远期心功能降低。尽管溶栓、冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植术等及时开通梗死相关的血管，减少心肌梗死面积；而ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗可进一步改善预后。然而有证据表明[5]，应用最优的治疗方案后仍有约31%的患者出现进行性心功能恶化。

sST2在AMI和急性心力衰竭等心肌超负荷时，剩余存活的心肌细胞和心肌成纤维细胞受到牵拉刺激而释放增加，可在心室重构和心肌纤维化中起重要作用[6-7]。2017年美国心脏协会/心脏病学学会制定的心力衰竭指南推荐sST2为新的反映心室肌张力、心肌纤维化和心室重构的生物标志物。近年，我们研究组进行了sST2对AMI患者有短期预后的评估价值的研究，发现AMI患者sST2水平明显升高，且心功能越差则sST2水平越高，sST2水平对AMI患者短期预后的价值高于NT-proBNP，高水平sST2提示短期预后较差[8]；也研究了sST2水平对冠心病患者心功能有预测价值，但与NT-proBNP相比差异无统计学差异[9]。

本研究结果发现，治疗后两组心率、尿量、NT-proBNP水平均有所改善，与对照组比较，观察组的改善更明显，这与Xu等[10]研究结果一致。观察组给予rhBNP治疗后可使患者血压降低，因此需注意调整微量泵泵入浓度可避免低血压、低灌注的出现；观察组给予rhBNP治疗后可一定程度降低血钾，可在给予补充相应电解质后纠正。本研究结果提示，观察组的肌酐清除率较治疗前明显升高，且与对照组比较有明显差异，故rhBNP对AMI患者的肾功能有保护作用，这与既往研究结果一致[11]。与对照组比较，观察组治疗后sST2值明显降低，提示rhBNP可减轻心脏前、后负荷，可早期有效抑制心肌纤维化和心室重构。本实验的研究结发现，治疗后观察组患者的LVEF值均明显高于照组，LVEDV、LVESV均明显低于对照组，且BELIEVE试验等研究的结果也显示AMI合并心力衰竭患者早期应用rhBNP后使减轻心室重构[12]，且有研究也显示rhBNP治疗后随访6个月心脏超声的每搏输出量、LVEF值高于对照组，左室舒张末期内径明显降低，均提示加用rhBNP可有效抑制心室重构，显著改善患者心功能[13]。12个月的随访发现，观察组的MACE发生率明显低于对照组，其中心绞痛和因心力衰竭再入院率均明显低于对照组，这表明rhBNP可显著改善患者活动耐力和生活质量；而两组的全因死亡率相似，这可能与随访时间短、观察例数少有关。

综上所述，对于AMI合并心力衰竭患者，早期静脉应用rhBNP有显著临床疗效，并可一定程度改善患者肾功能，可通过抑制心室重构改善患者预后。

利益冲突：无