半髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折中的假体选择

李 真，饶仁林，骆 浩

作者单位： 404000 重庆，万州区第一人民医院骨科(李真，饶仁林)； 404000 重庆，重庆三峡中心医院创伤骨科(骆浩)

半髋关节置换术是治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的常见术式，其中骨水泥型与生物型假体是手术常用的两种材料，与生物型相比，骨水泥假体可以获得即刻稳定，允许患者早期下地，但手术时间较长，且存在骨水泥中毒的风险[1]。本研究旨在比较两种材料用于半髋关节置换术的疗效。

临床资料

1 一般资料 2013年1月—2018年1月重庆市万州区第一人民医院骨科收治116例股骨转子间骨折患者，根据随机数字表法分为骨水泥组和生物组各58例。骨水泥组：男性32例，女性26例，平均年龄(73.6±6.0)岁；左侧29例，右侧29例；道路交通伤27例，坠落伤20例，重物砸伤11例；受伤至手术时间(4.1±1.2)d；Evans-Jensen分型Ⅲ型40例，Ⅳ型18例。生物组：男性30例，女性28例，平均年龄(73.2±6.3)岁；左侧30例，右侧28例；道路交通伤25例，坠落伤21例，重物砸伤12例；受伤至手术时间(4.3±1.3)d；Evans-Jensen分型Ⅲ型43例，Ⅳ型15例。两组在一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)影像学检查确诊为股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅳ型；(3)符合人工股骨头置换术指征。排除标准：(1)合并凝血功能障碍；(2)既往有肢体功能障碍；(3)合并神经或血管严重损伤；(4)病理性骨折。本次研究经医院医学伦理委员会审批同意，患者知情并签署同意书。

2 手术方法患者取健侧卧位，常规消毒铺单，持续硬膜外麻醉，于患髋外侧作Hardinge直切口， 于臀中肌和阔筋膜张肌间隙，顺着股骨大转子前缘将其分离，充分暴露骨折处和关节囊，将臀中肌的止点保留。行股骨颈截骨后将股骨头取出，保留小转子、大转子骨折块和附着的筋膜，将小转子骨折块复位，通过钢丝捆绑固定。之后通过髓腔锉扩髓，过程中注意保护股骨近端骨皮质，参照术中股骨头直径测量结果和最后用的髓腔锉大小选择合适的假体。骨水泥组采用骨水泥型假体，生物组采用生物型假体，安装时注意使假体柄保持良好的位置高度和前倾角，即假体股骨头的中心同大转子顶端位于同一水平，根据股骨小转子位置为参照确定前倾角。复位关节时避免扭转暴力导致股骨近段骨折。将臀中肌止点缝合至大转子上，对于合并大转子骨折，需要将附着臀中肌的大转子骨折块复位后通过钢丝固定。X线下确认复位满意后，留置引流管，常规关闭切口。

3 观察指标 (1)治疗一般资料，包括围术期指标和术后恢复指标；(2)记录患者术后并发症情况及处理；(3)采用Harris髋关节评分量表于术后不同时间点对患者进行评价，根据术后12个月髋关节Harris评分将手术效果分为优(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)和差(<70分)[2]。

5 结果

5.1 两组治疗一般资料比较 骨水泥组手术时间较生物组长，但术中出血量、术后引流量、输血量和输血率较生物组低(P<0.05)，且骨水泥组下地活动时间和负重时间均短于生物组(<0.05)。见表1。

5.2 两组术后并发症情况比较 术后骨水泥组发生骨水泥中毒2例，假体松动1例，肺部感染2例，创伤后精神障碍1例，总发生率10.3%；生物组肺部感染3例，切口感染2例，创伤后精神障碍3例，总发生率13.8%；均给予对症处理或二期翻修手术处理后好转。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

5.3 两组髋关节Harris评分及疗效比较 经重复测量的方差分析，两组术后髋关节Harris评分比较，差异有统计学意义(F组间=13.221，P组间=0.000)，术后1个月和3个月时骨水泥组分数高于生物组(P<0.05)；两组的术后髋关节Harris评分有随时间变化的趋势(F时间=15.286，P时间=0.000)，分组与时间有交互效应(F交互=14.291，P交互=0.000)。两组手术疗效，骨水泥组优23例，良28例，可5例，差2例；生物组优21例，良30例，可6例，差1例；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。典型病例见图1、2。

表1 两组治疗一般资料比较

表2 两组术后髋关节Harris评分比较

图1 患者男性，79岁，交通事故致左股骨转子间骨折，行生物型假体人工股骨头置换术。a.术前X线正位片示左侧股骨转子间骨折；b.术后即刻X线正位片示假体稳定；c.术后12个月X线正位片示假体骨性固定，骨折愈合良好

图2 患者女性，81岁，坠落致右侧股骨转子间骨折，行骨水泥型假体人工股骨头置换术。a.术前X线正位片示右侧股骨转子间骨折；b.术后即刻X线正位片示假体稳定；c.术后12个月X线正位片示假体骨性固定，骨折愈合良好

讨 论

对于高龄不稳定股骨转子间骨折是否行人工关节置换仍存在争议，对于Evans-Jensen分型Ⅰ型和Ⅱ型的稳定股骨转子间骨折，内固定治疗效果确切，可作为首选术式[3]。但对于高龄同时合并骨质疏松症的患者，骨折不愈合、内固定切割股骨头、内固定失效的风险较高。因此，对于高龄、骨质疏松的不稳定股骨转子间骨折更适合选择人工关节置换术。在人工股骨头置换术中，骨水泥型和生物型是最常用的两种假体，各具优缺点，但在选择指征上临床仍存在争论[4]。

从本次研究的结果来看，尽管骨水泥组延长了手术时间，但在减少术中出血量和术后引流量、降低输血率和输血量方面均有显著效果，其原因在于骨水泥组等待骨水泥固定的同时，填充的骨水泥在一定程度上对髓腔内的创面起到挤压封闭作用，明显降低了髓腔内的出血及渗血量。骨水泥组下地活动时间和负重时间均短于生物组，说明骨水泥型假体术后早期赋予患者较高的稳定性，允许其实施早期负重训练。两组末次随访手术疗效及随访期间术后并发症发生率无显著差异，说明两种假体均有良好的治疗效果。骨水泥组中有2例发生骨水泥中毒，因此在选择骨水泥型假体手术过程中应注意注入骨水泥时保持匀速和恒力，避免采取敲打等暴力动作，防止骨水泥稀释后渗入骨折间隙。此外，部分患者伤后因失血、疼痛等因素会导致创伤后应激，可能出现内环境紊乱或基础疾病的加重，因此需要对生化指标、生命体征等参数进行严格监测，控制内科基础疾病的进展。数据显示，对高龄股骨转子间骨折患者行急诊手术增加了并发症的发生率。然而长期卧床同样降低了患者的预后，出现压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症。因此患者发生创伤后应及时对全身状况进行评估，在不增加手术风险的前提下尽快手术。

综上所述，对于行半髋关节置换术的高龄不稳定股骨转子间骨折患者，骨水泥型和生物型假体均有较好的疗效，前者更有利于患者早期行康复训练，功能恢复更早。