氨甲环酸预防不稳定股骨粗隆间骨折双极人工股骨头置换术隐性失血的效果

刘安民，吕曼曼，李玲玲

作者单位： 448000 湖北荆门，荆门市第二人民医院关节外科

双极人工股骨头置换术(ABFH)是老年股骨粗隆间骨折的有效治疗方法，但ABFH术后半年内病死率仍高达13.5%[1]，可能与术后隐性失血量大有关。术后隐性失血可导致血红蛋白水平显著降低，长期卧床导致肢体肿胀及下肢深静脉血栓形成的风险增加。氨甲环酸(TXA)在全髋关节置换术、全膝关节置换术已被证实安全有效[2]。本研究观察TXA在ABFH治疗不稳定股骨粗隆间骨折中改善隐性失血的作用。

临床资料

1 一般资料 荆门市第二人民医院关节外科于2015年1月—2017年1月收治160例股骨粗隆间骨折患者，随机数字表法分为观察组和对照组各80例，对照组采用单独的ABFH治疗，观察组术前15min静脉滴注TXA 20mg/kg，然后行ABFH治疗。纳入标准：年龄>60岁；经CT或X线证实为股骨粗隆间骨折；骨折AO分型为2.2～3.3型；意识清醒，能够配合试验进行；入院后3～5d进行手术；可耐受麻醉，24h补液量<2 000mL。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获得荆门市第二人民医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

2 治疗方法对照组采用ABFH治疗：患者侧卧位，麻醉后沿髋关节后外侧入路，沿臀大肌肌纤维方向进行钝性分离，然后切开关节囊，露出骨折部位。取出股骨头，截骨后采用扩髓器扩髓，复位小粗隆，钢丝固定，置入股骨头假体，冲洗伤口后放置引流管，缝合。术后第2天拔出引流管。

观察组术前15min静脉滴注TXA 20mg/kg，然后行ABFH治疗，操作同对照组。

3 评价指标 (1)记录切口长度、手术时间及术中出血量；(2)术后随访1年，记录愈合时间(手术开始至拆线的时间)，并于术前，术后1、3、6、9、12个月复查，采用髋关节功能Harris评分评估患者髋关节功能恢复情况；(3)记录术后第1天、第2天、第3天和第5天的隐性失血量，计算方式参照文献[3]进行；(4)记录并发症发生情况。

5 结果

5.1 围手术期指标 两组手术时间、切口长度和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标比较

5.2 愈合时间 观察组随访12～15个月，平均13.6个月；对照组随访12～16个月，平均14.1个月。观察组与对照组愈合时间分别为(5.5±0.8)、(7.4±1.1)d，组间比较差异有统计学意义(t=12.494,P=0.000)。

5.3 Harris评分 重复测量方差分析显示，组间、不同时间、组间×不同时间点的髋关节功能Harris评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

5.4 术后隐性出血量 重复测量方差分析显示，组间、不同时间、组间×不同时间点的隐性出血量差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

5.5 并发症 两组均未出现假体松动、下沉及深静脉血栓等并发症。观察组出现1例切口感染(1.25%)，对照组出现2例切口感染(2.5%)，组间并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.340，P=0.560)。

典型病例见图1。

表3 两组Harris评分比较

表4 两组隐性出血量比较

图1 患者女性，78岁，摔伤致右侧髋关节股骨粗隆间骨折。a.术前X线片显示不稳定股骨粗隆间骨折；b.术后X线片显示良好的股骨近端匹配，假体位置良好；c.术后12个月X线片显示骨折愈合，假体位置良好，未出现假体松动、下沉等现象

讨 论

隐性失血是指血液大量聚集在关节腔或渗透至组织间隙，导致溶血后血红蛋白减少，其量为总出血量与所见出血量之差。老年股骨粗隆间骨折患者由于骨髓腔较大，髋部软组织和肌肉松弛，潜在组织间隙大，易发生隐性失血。随着人工股骨头置换技术和假体材料的日趋成熟，ABFH被广泛应用于多种骨折。本研究中，两组均无假体松动、下沉等状况，术后髋关节功能评分显著提高，疗效确切。然而，ABFH手术创伤大，消耗凝血因子多，手术切开关节囊增加血液聚集空间，扩髓破坏骨髓，假体植入升高颅内压，导致毛细血管溶血或异常，加上术后抗凝药物的使用，导致术后隐性出血[3]。相对于动力髋螺钉和经皮加压钢板术，ABFH的术后隐性失血量最多[4]。本研究中，对照组术后隐性出血量先增加后降低，隐性失血主要发生在术后2～3d。分析认为，老年患者术后骨髓造血功能降低，机体对红细胞的储存和代偿能力下降，故术后2～3d隐性失血量较大。而随着术后时间延长及饮食功能的恢复，患者免疫功能好转、机体造血功能恢复，代偿了部分隐性失血，故隐性失血减少。

隐性失血量与术后关节功能恢复密切相关，针对ABFH术后隐性失血量大的现象，药物治疗是主要干预手段。TXA为抗纤溶药物，能够有效阻止血液向组织间隙渗透，研究发现[5]术前静脉滴注TXA可减少防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折患者围手术期的隐性失血量。本研究结果显示，观察组术后隐性失血量显著更低，这与TXA抗纤溶作用相关。另外，观察组骨折愈合时间显著更短，Harris评分显著更高，提示TXA能够缩短骨折愈合时间，促进髋关节功能恢复，且安全性良好。笔者认为，隐性失血会加重肢体肿胀，引起贫血，不利于关节功能恢复，TXA辅助ABFH治疗促进髋关节功能恢复，与TXA减少术后隐性出血密切相关。总之，ABFH术前静脉滴注TXA可减少ABFH术后隐性出血量，促进患者术后痊愈和髋关节功能恢复，且不增加并发症风险。