经皮椎体后凸成形术联合辛伐他汀治疗脊柱压缩性骨折的临床疗效分析

明 敏，杨增敏，陈其义

随着我国人口老龄化程度日渐加深，骨质疏松症的发生率也不断增加。椎体压缩骨折是骨质疏松患者最常见的并发症之一，多在轻微创伤甚至无明显创伤作用下发生，导致骨折部位疼痛，活动受限，常会引起脊柱后凸畸形，降低患者的生活质量，甚至导致患者死亡。非手术治疗需长期卧床休息，会导致骨量进一步丢失，并发症较多[1]。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP) 是一种新型的治疗椎体压缩骨折的手术方式，可以有效缓解骨折引起的疼痛，稳定骨折椎体，且具有微创、操作简单、并发症少等优点，但是手术治疗只能缓解患者的临床症状，无法逆转骨质疏松进展，患者易发生相邻椎体的再次骨折，术后需要配合抗骨质疏松药物治疗[2-3]。辛伐他汀(化学名：2,2-二甲基丁酸-8-[(4R,6R)-6-2[(1S,2S,6S,8S,8aR)-1,2,6,7,8,8a-六氢-8-羟基-2,6-二甲基-1-萘基]乙基四氢-4-羟基-2H-吡喃-2-酮]酯)是经过临床验证的抗骨质疏松药物[4]，本研究通过PKP联合辛伐他汀治疗脊柱压缩性骨折患者，探究其临床疗效以及对患者骨密度的影响，旨在为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

笔者医院2014年10月—2016年10月收治96例椎体压缩骨折患者，根据随机数字表法分为PKP联合辛伐他汀治疗组和PKP治疗组，每组48例。其中PKP联合辛伐他汀治疗组男性23例，女性25例；年龄55～88岁，平均年龄68.52岁；单椎体骨折32例，双椎体骨折13例，三椎体骨折3例。PKP治疗组男性21例，女性27例；年龄55～89岁，平均年龄67.78岁；单椎体骨折33例，双椎体骨折14例，三椎体骨折1例。两组患者的性别(χ2=0.168，P=0.682)、年龄(t=0.710，P=0.479)、骨折椎体数目(χ2=1.052，P=0.591)等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本实验设计和执行符合《药物临床试验管理规范》，并经医院伦理委员会审批。

纳入标准：(1)经X线、CT、MR等影像学检查诊断为椎体压缩性骨折[5]，骨折椎体部位疼痛及叩击痛明显，活动时疼痛加重;(2)骨折未及后柱或椎弓根，无脊髓、神经损伤或压迫；(3)病程<2周，符合PKP手术指征；(4)年龄55～90岁；(5)患者知情且同意本研究方案。排除标准：(1)合并内分泌系统疾病、自身免疫疾病等可能导致骨密度变化的患者；(2)伴有脊髓、神经损伤或压迫者或骨折不稳定；(3)合并严重心、肝、肾功能不全，无法耐受手术；(4)合并严重低蛋白血症、血液系统疾病、急性感染及恶性肿瘤；(5)对本研究方案药物过敏。

2 治疗方法

患者取俯卧位，全麻后使用C型臂X线机定位骨折椎体椎弓根，并标记其体表投影。常规消毒、铺巾，由椎弓根入路经皮穿刺进入椎体，建立工作通道(图1)。将球囊沿工作通道放置于骨折椎体前部，在间断X线透视监视下缓慢扩张球囊，尽量恢复椎体高度(图2)，将显影剂慢慢注入到球囊中，待椎体高度达到满意程度后，撤出球囊，将适量调和至“拉丝后期”的骨水泥缓缓注入椎体(图3)。待骨水泥硬化后，取出套筒、包扎伤口。术中透视观察骨水泥充盈情况，防止渗漏，密切关注患者生命体征。术后平卧12～24h佩戴腰围逐渐进行坐、立、行走等活动，同时给予基础抗骨质疏松治疗。PKP治疗组术后次日开始给予钙尔奇D(江苏惠氏制药有限公司，批号：H10950029)600mg/d，维生素D(罗盖全，上海罗氏制药有限公司，批号：J20150011)0.25 μg/d，持续12个月。PKP联合辛伐他汀治疗组在PKP治疗组基础上加用辛伐他汀治疗，手术当日起每日给予辛伐他汀片(杭州默沙东制药有限公司，批号：J20130068)20mg口服，连续使用3个月。

图1 术中穿刺侧位透视 图2 球囊扩张侧位透视 图3 推注骨水泥侧位透视

3 评价指标

3.1 ODI评分 在手术前及术后12个月时采用ODI评分评价椎体功能障碍程度，量表指标包括疼痛强度、生活自理能力、坐、立、行、提物、社会生活、睡眠、性生活、外出等10个方面，分数与功能障碍程度正相关[6]。

3.2 VAS评分 在手术前及术后12个月时采用VAS评分评定疼痛程度，患者根据疼痛程度进行评分(0～10cm)，分数越高代表疼痛越严重[7]。

3.3 椎体高度与Cobb角 在手术前及术后12个月时拍摄脊柱X线侧位片，测量治疗前后的椎体前缘高度以评价后凸畸形程度，测量Cobb角以评价脊柱侧弯程度。

3.4 骨密度 在手术前及术后12个月采用定量超声骨密度测量系统(咸阳康荣信数字超声系统有限公司，型号UBS-3000plus)测量右桡骨远端1/3处骨密度。

术后12个月再次经X线、CT及MRI检查判断相邻椎体是否再次发生压缩性骨折，记录两组术后12个月内相关不良事件发生情况。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者ODI 与VAS评分比较

截止2017年12月，两组患者术后12个月均无随访脱落。治疗前两组ODI与VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均显著降低(P<0.05)，且PKP联合辛伐他汀治疗组ODI、VAS评分改善程度较PKP治疗组显著(t=12.142，P=0.000；t=7.891，P=0.000)。见表1。

2 两组患者椎体高度与Cobb 角大小比较

治疗前两组椎体高度与Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均显著降低(P<0.05)，但组间比较差异仍无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组患者骨密度与椎体骨折再发率比较

治疗前两组骨密度比较差异无统计学意义(t=0.131，P=0.896)，治疗后均显著升高(P<0.05)，且PKP联合辛伐他汀治疗组骨密度显著高于PKP治疗组(t=14.908，P=0.000)。治疗后两组椎体骨折再发率分别为4.17%、18.75%，PKP联合辛伐他汀治疗组显著低于PKP治疗组(χ2=5.031，P=0.025)。见表3。

4 两组患者不良反应发生情况比较

术后X线检查发现PKP治疗组发生骨水泥渗漏5例，PKP联合辛伐他汀治疗组发生2例，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.616，P=0.432)，且均未引起明显临床症状。此外，PKP治疗组出现3例不良反应，包括2例寒战发热和1例头晕头痛；PKP联合辛伐他汀治疗组出现4例不良反应，包括1例寒战发热、1例肌肉酸痛和2例头晕头痛，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

表1 两组患者ODI 与VAS评分比较

表2 两组患者椎体高度与Cobb 角大小比较

表3 两组患者骨密度与骨折再发率比较

讨 论

随着我国逐渐进入老龄化社会，骨质疏松对老年人健康的影响越来越受重视。骨质疏松是一种以骨量减少、骨代谢失衡、骨密度降低、骨显微结构破坏、骨强度降低为特征的临床综合征，多见于绝经后女性。骨质疏松患者骨的机械完整性被破坏、骨脆性提高，从而导致了骨折风险增加，其中，椎体压缩性骨折是最常见的骨质疏松性骨折之一[8]。对于椎体压缩性骨折的治疗，传统非手术疗法要求患者长期卧床，会导致老年人骨质疏松进一步加重，增加再次骨折的可能，同时有发生深静脉血栓形成、心脑血管意外、呼吸及泌尿系统感染等并发症的风险，严重影响患者的生命健康和生活质量。

PKP是目前椎体压缩性骨折常用的手术治疗方式，效果得到广泛认可，可以快速缓解疼痛，稳定脊柱，且具有创伤小、操作简单、并发症少等优点，并且患者术后24h内即可下床活动，能有效提高患者的生活质量。本研究结果显示，两组患者椎体高度与Cobb角均明显恢复，ODI与VAS评分均显著降低，说明PKP能有效止痛，恢复脊柱功能，与相关文献报道[9]结果相符。目前认为，PKP的止痛机制主要包括：骨水泥聚合时产生的高温及其本身的细胞毒性作用杀死末梢神经细胞，降低了痛觉神经的敏感度；骨水泥灌注后可以固定骨折椎体，部分恢复椎体高度，改善脊柱后凸与侧弯畸形，增加椎体稳定性与机械强度，防止椎体再次压缩[10-11]。

然而，单纯的PKP能有效解决脊柱压缩性骨折的近期症状，但是对于骨质疏松的基本病理改变没有治疗效果，反而会增加相邻椎体骨折再发生的风险。骨水泥可以加强受损阶段椎体的硬度，使得相邻节段丧失了弹性保护，力学负荷加重，同时手术也无法确保椎体高度的恢复及骨折端的复位，导致相邻节段受力不均，应力分布集中，增加了邻近椎体骨折的发生率，影响术后的远期疗果[12]。因此，PKP术后应重视全身的抗骨质疏松治疗，加强各个椎体的强度，降低再骨折的风险。

本研究中，PKP联合辛伐他汀治疗组患者术后常规补充钙剂与维生素D3外，还使用辛伐他汀以提高骨密度。辛伐他汀属于他汀类药物，被广泛应用于抑制肝胆固醇的生物合成。有研究显示，他汀类药物可以增加骨密度[13]。辛伐他汀能够上调骨细胞中 BMP-2基因表达，加快成骨细胞分化成熟，刺激其分泌I型胶原等细胞外基质，促进骨形成；同时辛伐他汀又可以拮抗RANKL诱导的NF-κB通路的激活，抑制破骨细胞的生成和活性，从而抑制骨吸收[14]。本研究结果显示，两组患者治疗1年后骨密度均显著升高，且PKP治疗组骨密度显著低于PKP联合辛伐他汀治疗组，可见辛伐他汀治疗骨质疏松的效果值得肯定，因此也显著降低了PKP联合辛伐他汀治疗组椎体骨折的再发率。同时，两组患者术后1年疼痛明显减轻，脊柱功能明显恢复，PKP联合辛伐他汀治疗组ODI、VAS评分改善程度也显著优于PKP治疗组。分析其原因，一方面可能是因为PKP联合辛伐他汀治疗组再骨折发生率降低，同时骨质疏松引起的静息痛较为轻微；另一方面，辛伐他汀具有抗炎和免疫调节的作用，可能通过抑制中枢脊髓小胶质细胞的活化，减少炎症因子的释放，参与疼痛的调控，通过中枢神经系统缓解疼痛[15]。

他汀类药物还可以通过膜结合Ras/Smad/Erk/BMP-2的途径，使BMP-2的基因表达上调，发挥成骨分化的作用刺激骨形成[11]。近年研究认为他汀类药物既可以促进骨形成，也可以抑制骨组织吸收。I型胶原N端肽在骨重吸收的过程中表达，可以很好地反映骨吸收状态。 研究表明他汀类药物治疗过程中可以极大降低1型胶原N端肽水平[13]。他汀类药物还可以影响骨质疏松症形成的过表达因子如白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及核因子-κB 受体活化因子配体等生成，这些因子水平下降会减少破骨细胞的生成及活性提高骨钙蛋白、碱性磷酸酶的水平和Ⅰ型胶原mRNA的表达,促进骨的形成,具有预防骨质疏松及骨折发生的作用;此外,该药还可抑制破骨细胞活性,从而抑制骨吸收。PKP发生率最高的并发症为骨水泥渗漏，根据其渗漏部位的不同，其后果轻重不等[16]，本研究中两组患者骨水泥渗漏发生率无显著差异，且未引起明显的临床症状。本研究具有一定局限性，研究对象仅限于笔者医院收治的患者，在广度和深度上存在不足，没有排除地域、人文等因素的影响，分析结果有存在误差的可能。但除此之外，本研究尽量选择了固定、熟练的医护人员进行操作，以避免人为因素的影响。

综上所述，PKP联合辛伐他汀治疗脊柱压缩性骨折患者，不仅能够有效止痛，恢复脊柱功能，还可以提高患者骨密度，降低再次骨折的发生率，值得进一步推广。