锁定加压钢板、交锁髓内钉与可膨胀髓内钉治疗方案对肱骨干骨折的中远期疗效比较

刘 超，刘建峰，李 丹

肱骨干骨折是指发生在肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm的骨折，是临床较为常见的骨折类型，约占全部肱骨骨折的1/5，其主要发生在肱骨干的中部，其次为下部，发生在骨干上部者最少[1-2]。目前肱骨干骨折的治疗方式包括手术内固定、外固定支架固定与功能支具固定等[3-4]，其中内固定是常用的治疗方法，其固定方式主要包括锁定加压钢板(LCP)、带锁髓内钉(IMN)与可膨胀髓内钉(EIMN)三种，其各有优劣点[5-7]。以往多个研究比较了其应用效果，但临床上如何进行手术方案的合理选择仍有一定争议，且缺乏中远期的应用效果报道。本研究重点比较LCP、IMN与EIMN手术方式的应用效果，进行至少为期4年的随访，尤其是中远期的疗效与安全性，为临床提供参考依据。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2013年12月笔者医院收治的行择期内固定术治疗的102例肱骨干骨折患者为研究对象，其中男性55例，女性47例；年龄22～63岁，平均42.2岁。纳入标准：(1)病史明确，术前X线片确诊为一侧肱骨干骨折；(2)单处闭合性骨折，未合并明显桡神经损伤，以及肱骨颈、尺/桡骨、肘关节等其他部位的骨折；(3)临床资料完整可靠。排除标准：(1)肱骨干的病理性或开放性骨折；(2)既往有肩关节、肘关节活动受限史或上肢骨折史；(3)合并心肺、头颅、腹腔等其他部位的创伤；(4)合并严重内科疾病等原因无法耐受手术或未完成手术者。所有患者签署手术知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会批准。根据手术方式分为LCP组43例、IMN组33例与EIMN组26例。

2 手术方法

完善术前常规检查，仔细观察X线片以评估骨折类型与严重程度，根据患者骨折类型、严重程度、辅助检查等综合情况给予患者治疗方式建议，由患者个人意愿来决定选择其中一种手术方式。

患者取仰卧位，肩下垫高，常规采用颈丛与臂丛的神经阻滞麻醉。具体操作：(1)LCP组：在上臂的后侧或前下侧行一11～13cm切口，切皮后逐步清除肱骨周围的肌肉组织，在肱肌与肱桡肌之间找到桡神经，游离后用湿润的橡皮条将其引走，充分暴露并复位骨折端，采用克氏针行临时固定，选取合适长度的LCP(上海寰熙医疗器械有限公司)放在肱骨后侧或外侧，两端应用3枚以上的螺钉进行固定，C型臂X线机透视确定位置准确后冲洗伤口，常规留置1枚引流管，逐层缝合(图1)。(2)IMN组：在肱骨大结节顶端与肩峰之间行一5cm切口，切皮后逐层分离组织，在肱骨大结节内侧与肱骨头关节面边缘之间穿刺进针，C型臂X线机透视穿刺位置满意后，沿着髓腔轴插入导针，以不同型号的髓腔扩大器逐步扩大髓腔，之后在X线辅助下复位骨折，顺行插入合适大小的IMN(天津正天医疗器械有限公司)，再用C型臂X线机透视确定复位与IMN位置满意，之后在骨折的远、近端各以3枚锁钉进行固定。最后活动患者的肩关节，观察有无肩峰撞击症状，如无则冲洗伤口，缝合肩袖(图2)。(3)EIMN组：在肩关节前外侧作一纵形3cm切口，切皮后逐层分离组织，将肱骨大结节的顶点偏内侧、结节间沟后方5mm处作为入针口，插入导针，同时在X线辅助下复位骨折，之后视情况进行1次扩髓或不扩髓，顺行插入合适大小、直径的EIMN(天津正天医疗器械有限公司)，C型臂X线机透视确认无误后连接压力泵，充分膨胀髓内钉，最后拆除压力泵，安装密封帽，逐层缝合(图3)。术后给予抗生素静脉滴注2d预防感染，定期进行换药，并在术后次日即开始在医生指导下进行上肢功能锻炼，出院后继续进行规律训练，定期进行门诊随访。

图1 患者女性，61岁，肱骨近端骨折锁定LCP术前及术后X线片

图2 患者男性，29岁，右侧肱骨干骨折IMN术前及术后X线片

图3 患者男性，39岁，左侧肱骨干粉碎性骨折EIMN术前及术后X线片

3 资料随访

记录三组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等围手术期资料。患者术后均进行定期门诊随访，截止至2017年12月，检查上肢功能恢复情况，每隔1个月拍摄1次上肢X线片，直至骨折愈合无特殊不适，每隔半年进行门诊随访，记录全部患者的骨折愈合情况与上肢功能恢复情况。在术后半年内，如果骨折部位出现连续性桥接骨痂，则认为是骨折愈合。采用Constant评分[8]评价患者的肩关节功能，包括疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力等4个项目，总分0～100分，评分越高提示肩关节功能越好。采用Mayo评分[9]评价患者的肘关节功能，包括疼痛、运动功能、稳定性、日常活动等4个项目，总分0～100分，评分越高提示肘关节功能越好。采用EuroQol 健康指数量表(EQ-5D)评价患者生活质量，包括活动能力、自理能力、日常活动(如工作、学习、家务等)、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5个项目，每个项目包含没有问题/困难、有些问题/困难、极大问题/困难3个选项。

4 统计学分析

结 果

1 三组患者基线资料比较

结果表明，三组的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 三组患者围手术期资料比较

患者均成功完成手术操作，围手术期无严重并发症，无一例出现死亡。LCP组的手术时间、术中失血量、桡神经麻痹发生率均显著高于另外两组，肩部不适的发生率显著低于另外两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。三组的住院时间、骨折部位不适的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 三组患者随访结果比较

全部患者术后随访48～83个月，中位随访时间为66.1个月。LCP组、IMN组与EIMN组的中位随访时间分别为67.8、66.6、65.9个月。结果表明，LCP组的骨折愈合时间显著高于EIMN组，差异有统计学意义(P<0.05)，而三组的术后半年内骨折愈合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。功能康复方面，LCP组、EIMN组术后1年患肢Constant评分即恢复到术前健肢水平(P>0.05)，而IMN组术后1年患肢Constant评分仍显著低于术前健肢水平(P<0.05)，在术后2年才恢复到正常(P>0.05)；EIMN组、IMN组术后1年患肢Mayo评分即恢复到术前健肢水平(P>0.05)，而LCP组术后1年患肢Mayo评分仍显著低于术前健肢水平(P<0.05)，在术后2年才恢复到正常(P>0.05)。三组患者术前健肢Constant、Mayo评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；LCP组术后1年患肢Constant评分显著高于IMN组，Mayo评分显著低于另外两组，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组术后2年、末次随访时患肢Constant、Mayo评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。生活质量方面，三组患者在术后1年患肢的EQ-5D评分即达到术前健侧水平，且三组各时间点的EQ-5D评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 三组患者基线资料比较

表2 三组患者围手术期资料比较

与EIMN组比较：*P<0.05；与IMN组比较：#P<0.05

表3 三组患者随访结果比较

组别Mayo评分术前术后1年术后2年末次随访(健肢)(患肢)(患肢)时(患肢)EQ-5D评分术前术后1年术后2年末次随访(健肢)(患肢)(患肢)时(患肢)LCP组(n=43)96.6±2.8 90.6±7.2*#△95.3±3.695.9±3.10.95±0.230.90±0.250.93±0.190.96±0.21IMN组(n=33)97.0±2.395.6±3.996.1±3.596.6±2.81.01±0.180.93±0.260.98±0.230.99±0.20EIMN组(n=26)96.3±2.595.0±3.595.5±3.396.0±2.70.98±0.220.91±0.190.96±0.250.97±0.23χ2/F值1.0065.3160.6860.8071.1230.8581.0090.550P值0.3700.0060.5060.4490.3290.4270.3680.579

与组内术前比较：*P<0.05；与EIMN组比较：#P<0.05；与IMN组比较：△P<0.05

讨 论

手法复位、外固定支具等非手术治疗曾是肱骨干骨折的常用治疗选择，尽管多数患者的短期疗效满意，骨折愈合率较高，但不少患者愈合后残留不同程度的患肢畸形，包括内外翻畸形、成角畸形等，影响肩、肘关节的活动，从而影响其日常生活与工作，故手术越来越成为肱骨干骨折的主要治疗方案，尤其是对于年轻患者，LCP是经典的手术内固定方式，可应对多种肱骨干骨折。随着材料学与外科技术的发展，IMN、EIMN等髓内钉固定在临床应用越来越多[10]，IMN与EIMN主要减少患者手术创伤，切口较小，但对骨折断端要求较高，如断端出现游离骨块、移位明显而单纯髓内钉固定无法完成骨折端对合，影响骨折愈合，不适宜选用。以往国内外多个研究比较这些内固定方式的应用效果，但结论有较大差异[11-13]，且随访时间大多较短，对于肱骨干患者的中远期上肢功能的影响研究较少。本研究回顾性分析了102例肱骨干骨折患者的临床资料，根据手术方式分为LCP组、IMN组与EIMN组，结果表明三组的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示三个内固定方式对患者的年龄、性别、致伤原因、病程、骨折分型等基线资料无特殊要求，临床应用范围接近。围手术期资料方面，三组均成功完成手术，与LCP组相比，IMN组与EIMN组的手术时间与术中失血量均显著缩短，这是髓内钉内固定手术的一大优势，其操作相对简单，无需行大切口，但其缺点是容易引起肩关节不适，这是主要并发症，其发生率分别达到15.2%、11.5%，而LCP组患者无一例出现肩关节不适，这主要与进针位置有关，IMN与EMIN都在肱骨大结节顶点内侧附近进针，而LCP是在上臂的后侧或前下侧进针。LCP组的并发症主要是桡神经麻痹，其发生率16.3%，显著高于另外两组，可能是由于LCP组患者术中牵拉桡神经、暴露需要、手术大切口等有关，但术后出现桡神经麻痹患者经过对症非手术治疗后均恢复良好，无一例需要再次进行手术来调整LCP的位置，故术中应注意桡神经的游离，必须将神经始终暴露在术野上，尤其是桡神经的远、近端部分，尽可能减少对神经的刺激，避免将钢板挤压该神经，最好将其置于周围健康组织中，避免将其放在LCP表面。值得注意，当患者术后出现明显的桡神经损伤症状，包括腕下垂、手指下垂、拇指内收畸形、手背感觉障碍等，给予对症治疗后仍无明显好转，则应考虑再次手术，调整钢板与螺钉的位置。此外，三组患者术后骨折部位不适的发生率都不高，三者比较差异无统计学意义。

本研究对全部患者进行至少4年的随访，随访结果表明，绝大部分患者在术后半年内即可实现骨折愈合，LCP组的骨折愈合时间显著高于EIMN组(P<0.05)，与国外研究[14]结果类似。对于各个内固定术后上肢功能的康复效果而言，以往研究结果并不一致。Khan等[15]认为髓内钉与钢板手术对肩关节功能的影响无显著差异。Singisetti和Ambedkar[16]认为钢板组患者肩、肘关节功能优于髓内钉。国内的短期随访(<2年)研究[17-18]表明髓内钉组患者的术后肘关节功能优于钢板组，但术后肩关节功能较差。本研究结果与之相似。LCP组术后1年Constant评分(即肩关节功能)已恢复正常，而Mayo评分(即肘关节功能)仍显著降低，需术后第2年才恢复正常，这可能是由于部分患者的骨折发生在肱骨干的中、远1/3处，LCP的远端接近了尺骨的鹰嘴，故术后容易出现肘关节不适，功能恢复也较慢。与LCP相反，IMN组术后1年Mayo评分(即肘关节功能)已恢复正常，而Constant评分(即肩关节功能)仍显著降低，需术后第2年才恢复正常，可能是由于本组IMN为顺行插入，入针引起的肩袖损伤、髓内钉近端的移位、粘连性关节囊炎等均可能与术后肩关节功能不良有关[19]。值得注意的是，EIMN组患者术后第1年的Constant与Mayo评分均恢复到术前水平，其各个时期的评分与另外两组比较均无显著差异，提示尽管EIMN也属于顺行髓内钉，但其对于肩关节的影响可能弱于IMN，又不会明显损伤尺骨鹰嘴部分，故术后的肩、肘关节康复效果最佳。国外近期一项研究[20]表明EIMN术后患者的Constant评分优良率达到92.9%，应用效果良好。这一方面可能由于EIMN在未膨胀前的管径较细，插入髓腔的难度不大，可选择大结节顶点更外侧的入针点，从而减少肩袖损伤[21]；另一方面，EIMN无需进行交锁固定，对肩关节周围软组织与肌肉的损伤可能更小，除了术中操作外，术后肩关节功能状态与其康复训练关系密切，临床上除了要重视肱骨干骨折患者术后的早期功能恢复，还应坚持长期的关节康复训练，这容易被临床忽视，但其也是影响患者术后生活质量的重要因素之一[22]。

综上所述，LCP、IMN、EIMN均是肱骨干骨折的安全有效的内固定方法，三者的中远期疗效均令人满意，尤其是EIMN，其术后肩、肘关节功能恢复效果最佳。