胸部物理治疗方式预防老年下肢骨折患者肺部感染的效果评价

易德坤，何 洁，李 玉，张玉梅

我国已快速进入老龄化社会，随着老年人身体机能的下降，下肢骨折的发病率日益增高。骨科患者合并肺部感染的主要危险因素包括高龄、卧床、手术等[1]，老年人由于骨折及其手术应激，术后自主排痰效果不佳，以及为预防感染使用广谱抗生素等原因导致该类患者容易发生肺部感染[2-3]，而肺部感染的存在可使住院患者的病死率增加5倍[4]。因此非常有必要关注此类人群术后肺部感染的预防。胸部物理治疗(chest physiotherapy,CPT)是一类非药物、以简单手法或以改变体位、训练调整呼吸动作或咳嗽技巧，或借助器械以达到减轻气道阻塞、辅助清理呼吸道分泌物、改善通气换气的一系列治疗技术，它包括不同的呼吸或咳嗽技术、多种胸部治疗手法以及采用器械等。有关CPT对住院患者的应用方面目前虽有一些临床对照试验，但这些研究质量不一且证据缺乏说服力。本研究选择老年下肢骨折患者实施不同组合下的CPT，取得了较好的临床效果。

资料与方法

1 研究对象

笔者医院骨科2016年1月—2018年4月收治105例下肢骨折的老年患者，所有患者在伤后1～5d入院。纳入标准：(1)初次跌倒造成下肢骨折的老年患者；(2)年龄≥60岁；(3)意识清晰，能够配合CPT的各项操作；(4)患者知情并同意。排除标准：(1)患有严重呼吸系统及心脑血管疾病；(2)伴发肋骨骨折；(3)住院期间发生肺部感染或其他严重并发症；(4)其他不适合进行CPT。剔除标准：(1)在CPT操作中出现严重反应事件，仅纳入安全性分析；(2)不愿意继续进行临床研究，要求退出的患者。本研究获得陆军军医大学新桥医院伦理委员会的批准，并与患者签署知情同意书。

2 研究方法

2.1 分组及CPT方法将纳入的105例患者按随机数字表法分为三组，每组35例。各组自术后第1天均实施灭菌注射用水常规氧气雾化吸入+深呼吸、咳嗽训练的基础措施，在此基础上A组采用由外向内、由下往上，胸背部结合的手法叩击；B组采用机械排痰；C组采用手法叩击+机械排痰。CPT的每一种方法均持续8～10min，若患者出现不适则停止操作。

2.2 观察指标 由于本组下肢骨折患者术后住院周期为3～5d，在观察指标方面，除了术后1个月复查肺部感染指标外，其他指标仅纳入了住院期间术前1d和术后1～3d的数据。

(1)术后第1～3天物理治疗前与治疗后10min心率(HR)、呼吸频率(RR)及动脉血氧饱和度(SpO2)，并于同一时间点进行组间两两比较；(2)比较三组间术后第3天C-反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)；(3)患者术后1个月随访或复查时的肺部感染情况。

2.3 监护、机械排痰工具和肺部感染诊断标准 (1)监护仪：使用深圳宝莱特公司生产的M9000型床旁监护仪；(2)机械排痰仪器采用常州雅思公司生产的排痰机(振动 YS8001)；(3)肺部感染标准：参照中华医学会制定的《医院获得性支气管——肺部感染诊断标准》。

3 统计学分析

结 果

1 患者一般情况

105例患者中总共失访11例，总失访率为10.48%。三组在年龄、性别、BMI、麻醉手术情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

2 三组间HR、RR、SpO2的变化

三组在术后第1天治疗前后HR、RR、SpO2差异无统计学意义，术后第3天治疗后HR差异具有统计学意义(P<0.05)，组间两两比较差异均无统计学意义(P>0.017)；术后第2、3天治疗后RR、SpO2差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组的HR最低，差异有统计学意义(P<0.017)，SpO2值C组最好(P<0.017)。见表3～5。

三组间术后第3天CRP和ESR值以及术后1个月肺部感染发生情况比较。见表6。

表1 三组患者一般资料比较

组别下肢骨折类型股骨颈或粗隆骨折股骨干骨折胫腓骨骨折或其他BMI(kg/m2)抽烟史有无A组(n=35)26(74.3)5(14.3)4(11.4)25.2±1.409(25.7)26(74.3)B组(n=35)28(80.0)4(11.4)3(8.6)25.0±1.745(14.3)30(85.7)C组(n=35)225(71.5)4(11.4)6(17.1)25.1±2.116(17.1)29(82.9)F/χ2值1.7310.2231.606P值0.9430.8000.448

表2 三组患者麻醉与手术情况比较

表3 三组间术前和术后第1～3天实施CPT治疗前后患者HR比较次/min)

术后第3天 与A组比较：*P=0.021(>0.017)

表4 三组间术前和术后第1～3天实施CPT治疗前后患者RR比较次/min)

术后第2天：#与B组比较，P=0.001(<0.017)；术后第3天：*与A组比较，P=0.003(<0.017)；A组与C组比较：△P=0.034(>0.017)

表5 三组间术前和术后第1～3天实施CPT治疗前后患者SpO2比较

术后第2天与A组比较：*P=0.001(<0.017)；术后第3天与A组比较:*P=0.012(<0.017)；与B组比较:#P=0.015(P<0.017)；

表6 三组间术前第1、3天CRP和ESR值以及术后1个月内肺部感染发生情况比较[M(Q75-25)/n(%)]

图1 三组间术前1d和术后第1～3天实施CPT治疗前后患者HR比较

图2 三组间术前1d和术后第1～3天实施CPT治疗前后患者RR比较

图3 三组间术前1d和术后第1～3天实施CPT治疗前后患者SpO2比较

讨 论

随着手术技术以及围手术期护理水平的提升，下肢骨折患者的卧床时间大大缩短，但对于老年人，肺部感染等卧床并发症的发生风险仍然较高。CPT是协助患者排痰、肺部引流的良好措施，但现阶段如何针对性使用或合理组合CPT包含的多种措施尚无标准，骨科老年下肢骨折患者的相关研究更是缺乏。本研究选择并组合了几种较为常用的CPT方案，临床可参考各方案效果针对相同或类似患者采取相应的CPT规范。

1 使用CPT不同方式治疗期间生命体征评价

本研究通过在常规氧气雾化吸入+深呼吸、咳嗽训练的基础上，各组分别采用手法叩击(A组)、机械排痰(B组)以及两者组合形式(C组)进行CPT治疗。三组术后HR均呈逐渐下降趋势(图1)，尤其是在术后第2天，较术后第1天下降最为明显。在术后第3天的CPT治疗后三组组间总体差异有统计学意义(P<0.05)，尽管B组与A组比较，HR的组间差异无统计学意义(P>0.017)，但B组术后第3天治疗后10min数据明显低于A组和C组，提示单纯行机械排痰可能对减缓患者术后心率有一定作用。同HR类似，三组术后RR(图2)也均随时间呈降低状态，总体上A组的RR水平更高，而从术后第2天开始，B组与C组在治疗后10min后的比较差异出现统计学意义(P<0.017)，而术后第3天A组患者的RR明显高于B、C组，说明单纯手法叩击实施过程中由于患者需不间断改变体位，对其平稳呼吸不利，可导致呼吸频率加快。曾嘉涛等[5]曾报道机械排痰法在改善RR等方面优于传统手法叩击，而且可减轻护士的工作强度。

由于本研究纳入的均为60岁以上老年人，加之骨折损伤、疼痛等应激，患者术前SpO2水平较低，均值不足95%(表5，图3)，术后第1天时各组改善不太理想，可能是由于麻醉等原因所导致。术后第2天各组SpO2相比之前均有较大改善，这与Dos Santos等[6]的报道较一致。本次研究中，C组患者提升最为明显，较A组差异有统计学意义(P<0.017)，术后第3天治疗后10min，C组的SpO2较A、B组差异均有统计学意义(P<0.017)，胸背部手法叩击结合机械排痰对于动脉血氧饱和度的改善有较好效果。胸背部叩击对肺部远端支气管及肺泡产生的分泌物排除效果较好，可使黏液从气管远端移至近端，形成黏液球，而胸廓的震动也改善了纤毛活动，进一步促进了黏液传输[7]。机械排痰可通过振动仪将体表的振动能量传导至肺部，使支气管和肺泡表面的痰液或黏栓松动脱落，同时使支气管、淋巴管扩张，呼吸道通透性增加，促进分泌物的吸收[8]。因此，C组患者的SpO2值要优于其他两组。

2 不同CPT方式下治疗预防肺部感染效果评价

本研究结果中老年下肢骨折患者术后1个月内肺部感染总体发生率为4.76%(不完全统计：2015—2016年同期视情况或据经验实施CPT的同类患者发生率为5.93%)，低于姜攀和郑育秀等[9-10]报道中该类患者的肺部感染率(15.97%和5.45%)，这两项研究中的干预措施均为麻醉方式，但本研究中排除了麻醉和手术的影响。江方正等[11]报道应用胸部物理治疗集束化管理，可以有效减少肺部感染的发生，其中试验组(CPT集束化管理组)肺部感染发生率为6.67%。然而，该研究中试验组的集束化管理措施众多，且措施中有不同于对照组的药物雾化治疗，显然其预防感染的效果证据力度较差。

本研究中各组术后第3天CRP和ESR并未出现差异，这可能与两种检验指标受影响的因素太多或特异性欠佳有关。同时，术后1个月肺部感染发生情况各组间也并未得出统计学上的差异，但可明显看出(表6)B、C组的发生率要低于A组，说明单一地使用传统人工手法叩击的肺部感染预防方案不是最理想的选择。但是仅使用机械排痰还是与手法叩击相结合，可能还需要延长研究观察时间或增加样本量，才会得到更有力度的临床结论。

3 临床CPT的选择

CPT可选择的方法种类繁多，具体可归纳为体位引流、手法叩击、振动、咳嗽训练等痰液松动技术，缩唇呼吸、深慢呼吸等则是呼吸机锻炼技术，另外还有一些改良技术如高频胸壁振动治疗等[12]，由于需要专科设备，价格不菲，因此不适合非呼吸专科疾病的患者使用。

一般而言，诸如咳嗽训练、缩唇呼吸等仅仅需要医务人员进行健康宣教即可达到目的，时间和人力均耗费不大，患者也可轻松完成。但是由于体位引流、手法叩击、振动等需要患者高度配合，而且需要设备及护士于床旁操作完成，耗时耗力。怎样才能在取得控制肺部感染效果的前提下，采取医疗资源耗费较少的措施尚无明确结论。本研究探讨了几种常用CPT方法的近远期效果显示，机械排痰对于患者的RR和HR影响较小，而机械排痰+手法叩击则对患者的血氧饱和度改善效果较好，传统手法叩击虽然预防肺部感染方面效果相对较差且耗费护理人员体力较多，但亦不能忽略其经济成本上的优势。

本研究采取不同的CPT方式对老年下肢骨折患者进行了术后治疗，相较于先前同期数据和其他学者报道结果来看，取得了良好成效。在这三种不同方式中，单纯地进行机械排痰和机械排痰+胸背部手法叩击在RR、HR、SpO2等生命体征的改善方面各有优劣，然而对于没有机械排痰条件的一些医院，在保证患者安全与舒适，并注意正确操作的前提下，单纯地使用手法叩击也仍可作为一种临床选择。