急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗院前延误的相关因素分析

郝云飞　柴尔青　陈合成　刘宗宝

[摘要] 目的 分析急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗院前延误的影响因素。 方法 通过统一的问卷对甘肃省兰州市某三甲医院2017年1月1日～2018年6月30日收治的267例急性缺血性脑卒中（AIS）患者进行调查。根据是否在发病2 h内送到医院，将患者设置为延误组和非延误组，对影响脑卒中治疗的院前因素进行相关因素分析。结果 （1）两组患者的基线资料中教育程度、医保类型差异有统计学意义（P<0.05）;（2）两组患者临床特征中意识障碍及预后比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;（3）影响脑卒中患者延误的多因素分析显示：来院途径、患者受教育程度、NIHSS（National Institute of Health stroke scale）评分、脑卒中病史是影响患者2 h到达医院的独立因素。结论 通过急救系统与患者受教育程度可有效缩短DNT（Door-to-needle time）时间，对广大群众进行脑卒中知识的普及，可使更多的AIS患者得到有效治疗。

[关键词] 卒中;静脉溶栓;院前延误;影响因素

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0028-03

Analysis of related factors of pre-hospital delay in intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke

HAO Yunfei   CHAI Erqing   CHEN Hecheng   LIU Zongbao

Cerebrovascular Disease Center， Gansu Provincial People's Hospital， Lanzhou   730000， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of pre-hospital delay in intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Methods A total of 267 patients with acute ischemic stroke who were diagnosed from January 1， 2017 to June 30， 2018， a top three hospital in Lanzhou， Gansu Province， were investigated through a unified questionnaire. According to whether they were sent to the hospital within 2 hours after the onset of the disease， the patients were set as the delay group and the non-delay group， and relevant factors were analyzed for the pre-hospital factors affecting the stroke treatment. Results （1）There were statistical differences in the educational level and type of medical insurance in the baseline data of the two groups（P<0.05）. （2）The differences in consciousness and prognosis in the clinical features of the two groups were statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis affecting the delays of stroke patients showed that how to reach the hospital， the degree of education of the patient， NIHSS（National Institute of Health stroke scale） score， history of stroke， were independent factors that affected patients' arrival at the hospital for 2 hours. Conclusion DNT（Door-to-needle time） time can be effectively shortened by first aid system and patient education， and the popularization of stroke knowledge among the masses can enable more patients with AIS to receive effective treatment.

[Key words] Stroke; Intravenous thrombolysis; Prehospital delay; Influencing factors

近年來，脑卒中已高居全国居民死因首位，具有高发病率及高致残率等特点，急性缺血性脑卒中约占卒中患者的70%，并且急性缺血性脑卒中具有极强的时间依赖性，其治疗时间窗短，且越早治疗效果越好，风险越低，院前院内延误是导致急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者不能在时间窗内到达并开展溶栓治疗的主要原因[1-3]，西北地区经济条件较差，人口的普遍教育偏低，AIS患者得到静脉溶栓治疗的比例与发达地区比较存在明显差异，为此我院积极与省紧急医疗救援中心合作，建立微信工作群，对可疑AIS患者进行提前通知，通过甘肃省兰州市某三甲医院就诊的AIS患者对院前与院内延误因素展开综合研究。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月1日～2018年6月30日我院收治的267例急性缺血性脑卒中患者，将其作为研究对象展开临床分析与研究。根据是否在发病2 h内送到医院，将患者设置为延误组和非延误组，延误组患者179例，非延误组患者88例。纳入标准：（1）AIS 患者均行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）排除脑出血。（2）非延误组患者均处于溶栓窗内并适合进行静脉溶栓治疗。排除标准：在治疗中拒绝继续脑卒中各项诊疗及拒绝问卷调查的患者。

1.2方法

1.2.1 调查方法  根据相关文献制定调查问卷调查并记录患者急救过程详细信息。接诊医生记录患者院前及院内治疗的各个时间段;必要时请患者家属帮助回忆资料。

1.2.2 与治疗相关的时段  （1）院前与院内延误时间。院前延误时间是指患者从发病后到达急诊的时间超过120 min;（2）院内延误时间是指患者到达急诊至神经科医师给予治疗的时间超过60 min;（3）入院到静脉用药时间：急诊科接诊到静脉用阿替普酶时间。

1.2.3 静脉溶栓治疗方法  阿替普酶，国药准字S2011 0051。用量：根据患者的体重情况，0.5～0.9 mg/kg，每日最大剂量不超过90 mg，其中10%的药物需要在1 min内静脉注射，其余药液在1 h内静脉滴注完毕。

1.3 观察指标

所有患者的性别、年龄、既往史、临床特征、预后指标及就诊的各个时间段等信息进行搜集和记录。同时对两组进行多因素分析。

1.4统计学处理

使用SPSS19.0统计软件对统计数据进行处理，计数资料采用频数描述，使用χ2检验，采用Logistic回归分析进行延误的多因素分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者的受教育程度、保险类型比较差异显著（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者疾病危险因素、来院途径、临床特征及预后比较

两组的临床症状、发病时间、死亡率比较无统计学意义（P>0.05）;两组来医院途径、是否有绿色通道、治疗结局比较差异显著（P<0.05）。见表2。

2.3 院前延误的多因素Logistic回归分析

以院前延迟为因变量，受教育程度、来院途径、NIHSS评分、脑卒中病史等设置亚变量，应用多因素回归分析进行统计学分析，未呼叫急救车，其就诊延迟危险因素增加，差异有统计学意义（P<0.05）;有脑卒中史及NIHSS 评分较高的患者，患者受教育程度高，使其就诊延迟的危险性均降低，是院前延误的多因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是临床常见的神经科疾病，也称之为脑梗死。该疾病主要是人体血液中脂肪栓子、动脉粥样硬化栓子等各类栓子，随血流进入到人体脑动脉，导致血管阻塞，引起供血不足和脑组织缺血性坏死。若不及时对急性缺血性脑卒中进行治疗，将会极大程度威胁患者的生命安全。目前，临床中对急性缺血性脑卒中的治疗，普遍采用静脉溶栓治疗和血管内治疗，效果相对显著[4，5]。然而，急性缺血性脑卒中患者的院前延误治疗，对于疾病治疗的效果将产生极大影响[6，7]。因此，从比较全面的角度上掌握急性缺血性脑卒中治疗期间院前延误的影响因素是极为重要的。

我国脑卒中院前延误时间受研究病例数、研究地点的影响较大。目前大部分研究统计结果显示我国院前延误时间段为2.5～55.0 h，中位数时间跨度较大，为2.5～42.0 h。而一项来自美国卒中学会的声明中，美国卒中患者院前延迟中位数为3～6 h[8]，其数值远远低于我国，我国院前延误现象比西方国家更普遍[9，10]，且有研究表明中国城市是院前延误的独立影响因素[11]。北京某医院的学者通过研究发现使用紧急救援医疗服务（emergency medical service）系统可使院前延迟时间大大减少，其中位数为4.65 h[11，12]。基于该论述本研究针对延误因素展开了重点分析。

在本次研究中，通过分组的方式，将所有患者根据其是否发生延误现象，对其基线资料和临床特征展开分析，同时重点研究院前延误的多因素Logistic回归分析。从某种角度而言，对延误组患者和非延误组患者的基本资料与临床特征分析，可从延误组患者受教育程度、来院途径、NIHSS评分、医保等判定是否为延误的影响因素。研究结果显示，延误组中多数患者受教育程度低、来院途径未使用120急救系统、医保类型、NIHSS评分低;而非延误组中绝大多数患者均使用急救120系统，目前我院已经建立了系统化的急性缺血性脑卒中治疗体系（如卒中单元、绿色通道），但是有关急性缺血性脑卒中的就诊流程尚不完善，相关科室的衔接不充分[13]。我科从2016年开始与省急救系统合作建立微信工作群后，有120急救人员直接与我科人员联系，大大缩短患者院前院内时间，在本研究中没有将该入院途径患者进行单独统计分析，但在本研究中可以看到通過急救中心转运的患者更易得到有效的治疗，与Park HA[14]、Jeong JH等[15]的研究结果一致，因此，从整体分析角度来说，来院途径使用120急救系统、有脑卒中史及NIHSS 评分、患者受教育程度均是院前延误的多因素。

综上所述，影响急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗院前延误的因素较多，包括卒中病史、来院途径、NIHSS评分，均是常见因素。近年来对脑卒中院前院内延误因素的研究越来越多，国家也对脑卒中进行了很多工作，包括绘制溶栓地图，加强院内院前的联系，普及脑卒中的防治知识，因此可从上述因素角度出发进行综合干预，尽量避免延误患者病情。

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