两种子宫左移方式对择期剖宫产产妇血流动力学及新生儿血气影响

白毅平　莫利群　刘清湄　张代英

[摘要] 目的 探討右臀垫高4～5 cm及手术床左倾30°对腰麻下剖宫产产妇血流动力学及新生儿血气影响。 方法 选取我院2016年10月～2017年6月、年龄20～40岁、孕37～41周、无严重胎儿宫内窘迫、择期剖宫产产妇150例，随机分为三组（n=50）。腰麻前30 min，产妇给予胶体液10 mL/kg;腰麻后实验组1（Exp1组）产妇取仰卧位，右臀部垫高4～5 cm，实验组2（Exp2组）产妇取床左倾30°，对照组（Con组）产妇取仰卧位。记录腰麻前（T1）、腰麻后3 min（T2）、腰麻后5 min（T3）、腰麻后10 min（T4）、取出胎儿时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心输出量（CO）;检测新生儿脐动脉pH及HCO3-值，并对新生儿进行Apgar 1 min、5 min评分。 结果 （1）MAP：三组产妇T2-4均明显低于T1，Exp1组及Exp2组T2，3明显高于Con组（P<0.05），Exp1及Exp2组间无差异。（2）CO：Con组T2-4明显低于T1（P<0.05）;Exp1组及Exp2组T2低于T1，T2-4高于Con 组（P<0.05）。（3）产妇体位体验度：Exp1及Exp2明显高于Con组，Exp1明显高于Exp2组（P<0.05）。（4）新生儿脐动脉pH、HCO3-及Apgar评分三组比较无差异。 结论右臀垫高4～5 cm及手术床左倾30°均能更好维持血流动力学稳定，对新生儿影响不明显。右臀垫高4～5 cm体位，产妇体验度更好。

[关键词] 仰卧位低血压;体位;剖宫产;血流动力学

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0024-04

Effects of two types of uterus left shift on maternal hemodynamics and neonatal blood gas in elective cesarean section

BAI Yiping1   MO Liqun1   LIU Qingmei1   ZHANG Daiying2

1.Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou   646000， China; 2.Operating Room， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou   646000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of right hip joint blocking up 4-5 cm and left tilt 30 degrees of the operating bed on maternal hemodynamics and neonatal blood gas under spinal anesthesia. Methods 150 cases of selective cesarean section puerperas， aged 20 to 40 years old， 37 to 41 weeks pregnancy， no severe fetal distress， who were selected from our hospital from October 2016 to June 2017， were randomly divided into three groups（n=50）. At 30 minutes before the spinal anesthesia， the puerperas were given administration of colloidal fluid 10 mL/kg. After spinal anesthesia， experimental group 1（group Exp1） took supine position， with hip joint blocking up 4-5 cm， and experimental group 2（group Exp2） was treated with left tilt 30 degrees of the operating bed. The control group（Con group） took supine position. The average arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， cardiac output（CO） before spinal anesthesia（T1）， at 3 minutes after spinal anesthesia（T2）， 5 minutes after spinal anesthesia（T3）， 10 minutes after spinal anesthesia（T4） and when the fetus was removed（T5）. The neonatal umbilical artery pH and HCO3- value were detected. And Apgar 1 minute， 5 minutes score for newborns was performed. Results （1）MAP： T2-4 in the three groups was significantly lower than T1. And T2， 3 in the group Exp1 and group Exp2 was significantly higher than that in the Con group（P<0.05）， and there was no difference between the group Exp1 and group Exp2. （2）CO： T2-4 in the Con group was significantly lower than T1（P<0.05）; T2 in the group Exp1 and group Exp2 was lower than T1， and T2-4 in the group Exp1 and group Exp2 was higher than that in the Con group（P<0.05）. （3）The maternal position experience in group Exp1 and Exp2 were significantly higher than that of the Con group， and the maternal position experience of group Exp1 was significantly higher than that of group Exp2（P<0.05）. （4）There was no difference in the umbilical artery pH， HCO3- and Apgar scores of neonates between three groups. Conclusion The right hip joint blocking up 4-5 cm and and left tilt 30 degrees of the operating bed can better maintain hemodynamic stability， and has little impact on newborns. The maternal experience is better when the right hip joint blocks up 4-5 cm.

[Key words] Supine hypotension; Position; Cesarean section; Hemodynamics

产妇围术期仰卧位低血压综合征发生率达15%，严重者可致休克，甚至心跳骤停[1]。剖宫产多使用腰麻，虽然起效快作用完善，但同时也因交感神经阻滞及产妇体位因素，低血压发生率明显增加[2]。近年，体位干预措施对仰卧位低血压的研究多局限于对血压的影响[3-5]，少有研究其对产妇心排量及新生儿血气的影响，也较少比较产妇对围术期体位的体验度。本研究拟比较右臀垫高4～5 cm与手术床左倾30°对腰麻下剖宫产产妇血流动力学及新生儿血气影响，以及产妇对手术体位的体验度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年10月～2017年6月、年龄20～40岁、孕周37～41周、无严重胎儿宫内窘迫、择期剖宫产手术产妇150例;有心肺疾病、低血压或高血压、凝血异常，精神病，穿刺局部感染或败血症以及异常胎儿的产妇排除在外。采用计算机随机数表法分为三组：实验组1（Exp1 组）、实验组2（Exp2 组）及对照组（Con组）各50例。本研究经我院伦理委员会批准，所有纳入对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉实施  产妇入手术室，建立静脉通道，30 min内给予聚明胶肽注射液10 mL/kg（武汉华龙生物制药有限公司，1601051）。采用Dash-4000监护仪监测心电图、无创血压、心率、动脉血氧饱和度;无创心输出量监测心输出量（CO）。产妇取左侧卧位进行腰麻。腰麻后，产妇根据分组取相应体位。实验组1（Exp1 组）产妇取仰卧位、右臀部垫高4～5 cm，实验组2（Exp2 组）手术床左倾30°，对照组（Con组）产妇取仰卧位。疼痛消失平面稳定在胸10水平后行剖宫产术。术中输液以10～15 mL/（kg·h）速度输入乳酸林格氏液和聚明胶肽注射液，晶胶比例为1∶1。术中出现低血压（90/60 mmHg），静脉注射去氧肾上腺素50～100 mg;心率小于60次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.2.2 监测与记录  监测记录腰麻前（T1）、腰麻后3 min（T2）、腰麻后5 min（T3）、腰麻后10 min（T4）、取出胎儿时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心输出量（CO）;阻断脐血管前抽取脐带动脉血2 mL，即刻使用血气分析仪（美国雅培，i-stat 300）检测pH及HCO3-值;记录阻断脐动脉后新生儿1 min、5 min Apgar评分。产妇体位体验度采用数字法0～10分：0分：体验度最差;10分：产妇日常舒适体位体验度最好。

1.3 统计学方法

本实验数据采用SPSS20.0（IBM）软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析或重复测量方差分析，组内比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况比较

三组一般情况比较无统计学差异。Exp1组及Exp2组产妇体位体验度明显高于Con组（t=18.904，P=0.007;t=18.904，P=0.024），Exp1组明显高于Exp2组（t=18.904，P=0.041）（表1）。

2.2 三组产妇麻醉前血流动力学比较

三组产妇麻醉前血流动力学基礎值比较无差异。三组产妇MAP T2-4均明显低于T1（Exp1组：t=3.708，P=0.005，t=2.873，P=0.008，t=3.400，P=0.002;Exp2组：t=2.276，P=0.008，t=3.171，P=0.011，t=3.254，P=0.008;Con组：t=3.127，P=0.012，t=2.241，P=0.009，t=2.874，P=0.015），Exp1组及Exp2组T2、T3 MAP明显高于Con组（Exp1组：t=8.724，P=0.034，t=8.724，P=0.042;Exp2组：t=8.161，P=0.037，t=8.161，P=0.034），Exp1及Exp2组间无差异。Con组T2-4CO明显低于T1（t=3.014，P=0.005，t=2.974，P=0.011，t=3.754，P=0.008）;Exp1组及Exp2组T2低于T1（Exp1组：t=4.134，P=0.023;Exp2组：t=3.785，P=0.038），T2-4高于Con 组（Exp1组：t=1.362，P=0.018，t=1.362，P=0.014，t=1.362，P=0.023;Exp2组：t=1.472，P=0.037，t=1.472，P=0.025，t=1.472，P=0.033）（表2）。

2.3 三组新生儿脐动脉pH、HCO3-及Apgar评分比较

三组新生儿脐动脉pH、HCO3-及Apgar评分比较，差异无统计学意义（表3）。

3讨论

产妇术中体位对血流动力学影响的研究均显示，各种促进子宫左移体位能明显改善产妇围术期仰卧位低血压的发生[3-5]。然而，少有文献比较产妇右臀垫高4～5 cm及手术床左倾30°对腰麻下剖宫产产妇血流动力学及新生儿血气的影响以及产妇术中体位体验度调查。

产妇术中仰卧位低血压发生率高[6，7]，Loubert C[8]研究显示麻醉前液体预充对血流动力学改善存在局限性，且晶体液由于迅速在血管和组织间重新分布，但仍不少研究提示术前补液的必要性[9，10]。为此，该实验选择腰麻前30 min，预先给予500 mL胶体[9，10]。

近年无创心排量能实时动态监测心功能状态，安全可靠，为术中患者的诊断及处理提供了可靠的方向和依据[11，12]。实验发现，三组产妇腰麻后血压均出现不同程度的下降，但产妇血压在仰卧位比两种子宫左位下降更明显，表明了两种子宫左位方式对仰卧位低血压处理的有效性，与既往研究相同[3-5]。无创心排量结果显示，麻醉后3 min时，虽然三组产妇心输出量在麻醉后均明显低于麻醉前，但在麻醉5 min后，仅有仰卧位产妇心输出量明显低于麻醉前，并且明显低于两种子宫左位产妇的心输出量。这种体位对心输出量影响的差异，与子宫左位减少下腔静脉压迫，回心血量增加有关[13]。心输出量在两种子宫左位方式中比较没有差异。在两种方式子宫左位的产妇中，仍然有部分产妇因低血压使用去氧肾上腺素，表明通过子宫左位方式改善产妇血流动力学的局限性和缩血管物质使用的必要性，该研究结果也在Stewart A等[14]研究中得到证实。