颈内动脉支架置入术对重度颈内动脉狭窄患者认知功能的影响

秦鼎　付桂侠　尹桂荣

【摘要】 目的 探讨颈内动脉支架置入术对重度颈内动脉狭窄患者认知功能的影响。方法 87例单侧重度颈内动脉狭窄（狭窄率≥70.00%）患者， 根据治疗方法不同分为A组（47例）与B组（40例）。A组

患者采用颈内动脉支架置入术联合常规药物治疗， B组采用常规药物治疗。比较A组治疗前后颈内动脉狭窄率的差异， 并比较两组治疗前及治疗后1周、3个月、6个月、12个月简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分变化情况。结果 A组患者颈内动脉狭窄处成功置入支架， 无并发症发生， 支架置入后残余狭窄率均<20.00%， A组治疗后颈内动脉狭窄率（10.98±1.89）%明显小于治疗前的（80.56±7.62）%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者全部完成治疗前与随访期的MMSE、MoCA评分检测。两组治疗前MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组治疗后1周、3个月、6个月、12个月MMSE、MoCA评分均较治疗前显著提高， 差异具有统计学意义（P<0.05）;A组治疗后1周、3个月、6个月MMSE、MoCA评分随时间延长明显增高， 各时间同类评分两两比较差异具有统计学意义（P<0.05）;A组治疗后12个月MMSE、MoCA评分明显高于治疗后1周、3个月， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 但与治疗后6个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组治疗后1周、3个月、6个月、12个月MMSE、MoCA评分较治疗前均无明显提高， 差异无统计学意义（P>0.05）。A组治疗后

1周、3个月、6个月、12个月MMSE、MoCA评分均明显高于同期B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 重度颈内动脉狭窄患者存在认知功能障碍， 颈内动脉支架置入术可以改善重度颈内动脉狭窄患者的认知功能。

【关键词】 颈内动脉狭窄;认知功能;颈内动脉支架置入术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.014

缺血性卒中是患者致残的重要原因。颈内动脉狭窄是缺血性卒中的高危因素[1]。随着生物-心理-社会医学模式的发展以及患者观念的提升， 临床医生和卒中患者关注的不仅是肢体功能的障碍， 也包括认知功能的损伤。近年来， 多项研究表明颈内动脉狭窄是认知功能受损的危险因素[2-7]。本研究采用前瞻性同期对照研究方法， 探讨颈内动脉支架置入术联合药物治疗、单纯药物治疗对重度颈内动脉狭窄患者认知功能的影响， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年12月～2017年12月在北京京煤集团总医院住院的87例单侧重度颈内动脉狭窄患者， 入选标准：①有/无小卒中或短暂性脑缺血发作;②经数字减影血管造影（DSA）证实的单侧颈内动脉重度狭窄（狭窄率≥70.00%）;③能完成神经心理学测评量表;④排除其他病因引起的认知功能障碍;⑤所有患者签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。所有患者中男54例， 女33例;年龄57～78岁， 平均年龄（65.9±6.4）岁;既往高血压病史63例， 高血脂病史62例， 糖尿病病史61例， 吸烟史60例;受教育年限3～15年;平均受教育年限（7.9±2.4）年。根据治疗方法不同分为A组（47例）与B组（40例）。两组患者年龄、性别、高血压病史、高血脂病史、糖尿病病史、吸烟史、受教育年限、颈内动脉狭窄率等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 所有入组患者入院后完成相关实验室检查。A组患者采用颈内动脉支架置入术联合常规药物治疗， B组采用常规药物治疗。A组支架置入术前3～5 d给予阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d口服， 局部麻醉下行颈内动脉支架置入术， 术中根据血管狭窄程度及长度选择支架类型， 术后给予低分子肝素5000 U皮下注射3d， 阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d口服至少6个月， 此后改为阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d口服。B组根据有/无小卒中或短暂性脑缺血发作， 给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d单联或双联抗血小板治疗。所有患者口服他汀类药物治疗。

1. 3 观察指标 比较A组治疗前后颈内动脉狭窄率的差異， 并比较两组治疗前及治疗后1周、3个月、6个月、12个月MMSE、MoCA评分变化情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 A组治疗前后颈内动脉狭窄率比较 A组患者颈内动脉狭窄处成功置入支架， 无并发症发生， 支架置入后残余狭窄率均<20.00%， A组治疗后颈内动脉狭窄率（10.98±1.89）%明显小于治疗前的（80.56±7.62）%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

注：与治疗前比较， aP<0.05

2. 2 两组治疗前后MMSE、MoCA评分组间及组内比较 两组患者全部完成治疗前与随访期的MMSE、MoCA评分检测。两组治疗前MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组治疗后1周、3个月、6个月、12个月MMSE、MoCA评分均较治疗前显著提高， 差异具有统计学意义（P<0.05）;A组治疗后1周、3个月、6个月MMSE、MoCA评分随时间延长明显增高， 各时间同类评分两两比较差异具有统计学意义（P<0.05）;A组治疗后12个月MMSE、MoCA评分明显高于治疗后1周、3个月， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 但与治疗后6个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组治疗后1周、3个月、6个月、12个月MMSE、MoCA评分较治疗前均无明显提高， 差异无统计学意义（P>0.05）。A组治疗后1周、3个月、6个月、12个月MMSE、MoCA评分均明显高于同期B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3， 表4。

3 讨论

我国已经步入老龄化社会， 随着生活方式及饮食结构的变化， 缺血性卒中发生率显著提高。认知障碍是卒中后常见症状， 认知障碍所致的心理、生理损伤严重影响患者的生活质量。多项研究提示颈内动脉狭窄导致患者出现认知功能障碍， 甚至发生在脑梗死发病前[8-10]。

临床上常用的MMSE、MoCA评分适用于頸内动脉狭窄患者认知功能评价， MoCA评分可以弥补MMSE评分对于轻度痴呆评价的不足。

重度颈内动脉狭窄患者合并认知障碍的原因可能为：

①脑血流灌注不足引起神经细胞能量代谢障碍、葡萄糖利用减少、蛋白质合成异常、神经递质改变等病理生理改变， 与认知功能减退的发生密切相关[11];②无症状性腔隙性脑梗死的发生及颈动脉粥样斑块脱落形成的小栓子， 均可栓塞分支小血管引起无功能区梗死， 无明显临床症状， 但却是认知功能下降的潜在病理因素[12];③脑组织长期代谢异常， 神经网络功能受损[13];④脑血流动力学异常， 引起血管反应性降低， 认知功能逐渐出现障碍[14]。

支架置入可以改善颈内动脉中重度狭窄患者局部脑灌注。本研究随访1年结果， 颈内动脉支架置入联合药物治疗患者认知功能障碍改善程度高于单纯药物治疗患者， 同期MMSE、MoCA评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）， 提示颈内动脉支架置入治疗可明显改善重度颈内动脉狭窄患者认知功能减退， 原因可能为：①颈内动脉狭窄解除， 提高了脑灌注量及血氧供给， 尤其是额颞叶、海马等与认知相关的脑白质， 阻断了神经细胞代谢进一步下降;②支架稳固了斑块， 减少了微栓子脱落引起的微梗死。颈内动脉重度狭窄患者在颈动脉支架置入治疗后1周认知功能开始改善， 术后3～6个月随着时间的延长认知功能改善越显著， 但在治疗后6～12个月认知功能无改善。分析原因可能为：颈内动脉支架置入术后3～6个月后， 颈动脉内膜增生与支架充分包裹， 管径形成稳态， 全脑血流量达到稳定平衡， 全脑血流动力学也重新达到平衡， 认知功能的改善就接近停止。常规缺血性卒中二级预防治疗对改善重度颈内动脉狭窄患者认知功能不显著， 原因考虑为药物对于稳定斑块及抑制斑块增长有作用， 可以一定程度预防卒中发生， 但是无法显著改善脑血流灌注。

颈内动脉狭窄所致的认知功能受损， 容易被临床医生和患者忽视， 颈内动脉支架置入术具有微创、安全、有效、术后恢复快等优势， 是治疗颈内动脉狭窄的有效方法[15， 16]， 重度颈内动脉狭窄患者采用颈内动脉支架置入治疗可以显著提高患者认知功能、生活质量和社会适应能力。

本研究样本量偏小， 随访时间相对较短;未进行MoCA量表注意力、执行能力、记忆、语言、视空间、抽象能力、定向力、命名8个维度认知功能改善情况的细分比较;左右脑功能有所不同， 左右侧颈内动脉重度狭窄支架置入后认知功能情况未进行比较;缺乏颈内动脉支架置入术前及术后脑灌注水平的量化研究;规范的药物二级预防对认知功能影响缺乏长期的评价， 今后需针对性地进行分层研究。

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[收稿日期：2019-02-19]