7种主观测量隐性斜视方法的比较分析

井云

1 隐斜的基础知识

斜视是指视轴偏斜，两眼不能同时注视目标的眼疾[1]。在融合机能的控制下，注视目标恰在双眼视轴的交点上，当融合机能受到干扰时，双眼或者单眼视轴偏离原注视目标，称为隐性斜视[2]。隐性斜视为潜在的眼位异常，人眼患病率高达90%以上[3]。隐斜在日常生活中，带给我们的危害非常大。隐斜可以分为内隐斜（ESO）、外隐斜（EXO）、隐性上斜视（hyperphorial）、隐性旋转斜视。

2 隐斜的病因分析

隐斜是能够被融合机制控制的潜在眼位偏斜，其中解剖因素、调节因素、眼镜因素、神经支配这4个因素会使双眼产生一定的隐斜。隐斜的主要原因在于双眼解剖上的眶轴均稍向外侧展开约25°，双眼为了视物需要一定的集合，从而来抵消解剖上的外展，这一集合量值的多少常是隐性斜视的主要成因[4]。其次由于调节引起产生的隐斜也比较常见。继而是眼镜因素，患者因为配戴的眼镜不合格，从而发生隐斜，我们日常生活中见到的是近视眼或者远视眼发生过矫或者欠矫现象引起的，还有初次配镜的患者等。最后还有一个因素就是神经支配因素导致的隐斜现象。

3 隐斜的7种测量方法

当患者存在融像需求时，隐斜和聚散需求之和称为运动融像，即聚散的刺激，这就要求我们要学会隐斜的测量方法。隐斜的测量方法主要有7种，且均为眼位的主观测量方法。

3.1 马氏杆透镜检测（Maddox rod test）

该检查是通过将人眼的物像改变成线状，为了让双眼看到的物像不同，从而达到消除融合的目的，继而暴露眼位。马氏杆视标是由5m距离或40cm距离白色圆形点状视标组成，我们可以通过马氏杆透镜观察白色点视标的位置。以测量远水平眼位为例进行分析，首先要核实眼位是内隐斜还是外隐斜。右眼RMH，左眼置入旋转棱镜，投放点状视标，如果此时患者右眼看到一条红色垂直线条，左眼看到一个白色点状视标，此时一只眼看到的是线，另外一只眼看到的是点，在检测前先将右眼视孔遮盖3～5次，同时移去遮盖后，询问点线位置是否重合。第二步对结果进行科学的定性分析，如果双眼看到点线重合，此时说明无水平向隐斜视，若右眼所看红色纵线在右，左眼所看白色点视标在左，双眼显示同侧性复视。如线在点的右边为ESO，若点线位置相反，说明被测双眼为EXO。马氏杆检测方法规律可总结为：影不交叉眼交叉，眼不交叉影交叉，也可以记作“内同外交”4个字。

3.2 Von Graefe法检测（Von Graefe test）

此法是用来测定水平向隐性斜视，以远眼位为例，在5m处投放双眼最佳矫正视力上一行单个视标[5]。然后右眼放置6ΔU辅镜，左眼12ΔBI，此时可以看到右下和左上方两个视标。然后以0.5Δ为梯度向内转动，直至上下行视标垂直方向对齐，底向外为ESO，底向内为EXO，最后定量记录此时的结果。

3.3 十字环形视标法（cross ring test）

十字环形视标是由一个十字和双环视标组成，可以用来检测远用的隐斜眼位，操作方法相对比较简单，首先是工作距离为5m，检测时右眼RL，左眼GL，由于光谱红绿拮抗的原理，此时右眼可见红色十字形视标，左眼可见绿色双环形视标。如红色视标在右，绿色视标在左，双眼呈同侧性复视，结论为隐性内斜视。如果红色十字视标在左，绿色环形视标在右，双眼则发生呈交叉性复视，可以诊为隐性外斜视。

红色在下，绿色在上为隐性右上斜视；红色在上，绿色在下则为隐性左上斜视。最后进行定量分析，以隐性内斜视为例，十字视标位于最外端相切处为4ΔESO，与绿色外环右缘相交为3ΔESO，十与绿色内环右缘相交，诊为2ΔESO，十字视右端触及绿色内环右缘，诊为1ΔESO。

3.4 偏振十字视标检测（polarized cross test）

该视标是由一个中心区断离的十字形线条视标组成，首先在检测距离为5m的情况下，右眼P135°，左眼P45°。右眼只能看到中心断离的纵线视标，左眼看到中心断离的横线视标。然后进行定性分析，十字形线条上下左右对称，断离区位于十字形中心，说明患者没有隐性斜视，反之相反。如果此时水平线条向上偏移，则为隐性右上斜视。如果水平线条向下偏移，则为隐性左上斜视。如果水平线条向上偏移的同时垂直线条向右偏移称为右上十字形，则为隐性内斜视合并隐性右上斜视。如果水平线条向下偏移同时垂直线条向右偏移称为右下十字形，则为隐性内斜视合并隐性左上斜视。如果此时结果为水平线条向上偏移同时垂直线条向左偏移称为左上十字，则诊断为隐性外斜视合并隐性右上斜视。如果水平线条向下偏移同时垂直线条向左偏移为左下十字，则为隐性外斜视合并隐性左上斜视。如果出现垂直线条比较暗淡，记录结果应为右眼黄斑抑制。如果诊断结果为水平线条暗淡，此时记录结果应为左眼黄斑抑制。继而进行下一步的棱镜度的测量，以0.5Δ为梯度进行匀速检测，向外侧转动，当左眼看到的横线移到视标中心位置的时候，此时的棱镜度为隐性内斜视的量值。

3.5 钟形盘视标法（clock dials test）

此方法是隐性旋转斜视的一种检测方法。我们在操作的过程中，首先检测距离为5m，右眼P135°内置偏振滤镜，单独可见十字形指针、中心固视环和周边固视环，左眼P45°内置偏振滤镜。其原理是在保留被测双眼中心融合和周边融合的情况下，继而消除双眼视网膜旁中心区域的融合。然后进行定性分析，当十字形指针视标与周边刻度视标的中心刻度线恰好对齐，此时记录结果为无隐性旋转斜视。如果十字形指针视标不相垂直，此时记录结果为右眼光学性旋转隐斜视。如果出现周边刻度不相对称的情况，此时记录结果为左眼光学性旋转隐斜视。还有一种情况就是特发性外旋转隐斜视，当右眼眼球围绕矢状轴向内顺时针旋偏时，检查者发现影像逆时针发生偏位，十字呈顺时针旋转为右眼特发性隐性内旋转斜视。如果呈逆时针为右眼特发性隐性外旋转斜视。最后进行定量分析，十字指针与周边刻度每错位1小格诊为5°。进行该方法的时候要加大操作的练习，继而运用专业把握好熟练程度。

3.6 双马氏杆试验（double Maddox rod test）

双马氏杆检查方法的目的主要是用于定量测量旋转斜视度，首先要进行配戴合适试镜架，让患者头位正直，注视暗环境下的点状光源，右侧后镜槽置入2Δ底向下的三棱镜，前槽置入RMV透镜，左侧前镜槽置入WMV透镜，双眼可以看到上红下白两条横向的线状视标。然后进行定性分析两条光线的位置关系，若两线条平行，则无隐性旋转性斜视。若两条线条不平行，出现倾斜现象，说明有隐性旋转性斜视。红线右高左低为右外旋转性斜视，红线右低左高为右内旋转性斜视，白线右低左高为左眼外旋转性斜视，白线右高左低则为左眼内旋转性斜视。然后进行下一步的定量分析。双马氏杆方法就是将一眼所倾斜的光线进行逐步移动，使之平行后，移动的角度即为患者旋转斜度的量值。

3.7 Worth4点视标的检测方法

Worth4点视标是由4个点组成，一个白色，一个红色，两个绿色。右眼RL，左眼GL，右眼可见圆形视标和菱形视标，左眼可见圆形视标和十字视标。结果显示在双眼同时注视的情况下，看不到红色视标，只看到绿色视标，且下方的圆形视标偏绿，证实右眼视通道关闭，未参与双眼视觉活动，可能为右眼黄斑抑制。如果未见绿色视标，只见到红色视标，而且下方的圆形变成红色，则显示左眼黄斑抑制。在双眼同时注视的情况下，若看到下方的圆形视标显现2个，呈横置或分离圆形视标，为双眼平面融像机能障碍的表现。该检查的目的一方面是用于患者检查双眼注视状态下有无融像、抑制、主导眼、复视等现象，从而通过该检查来判断双眼是否存在融合功能，双眼同时视功能是否正常。另一方面，可以用来测定中心抑制暗点的检测，但是该检查只有在被检查者符合上述正常融合功能的基础之上进行操作。

该检查利用红绿的互补原理、分视手段，进行对患者双眼检查。在检查的过程中，如果出现患者只能看到2个点，说明患者双眼没有同时视、左眼黄斑抑制。如果患者发现是3个点，此时说明患者右眼受到了黄斑抑制。如果患者看到4点，说明双眼正常。如果患者在检查过程中，告知看到了5点说明患者发生重影，垂直上斜视，水平上斜视，显斜又或者大隐斜。此外，患者发现看到5点的同时，如果出现5点交叉，说明患者有外隐斜，如果发现患者5点相同，说明患者发生内隐斜。如果患者发现2个红点在上，说明患者右上隐斜。如果2个绿点在上，说明患者左上隐斜。

4.7 种检测方法优缺点对比分析

本文讲述的7种测量主观法测量隐斜的方法各有其优缺点，首先都是主观测量的方法，都会产生一定的误差。常用的有马氏杆法和Von Graefe法，用马氏杆方法测量时，其优点是简单、易学，但是在操作中会发现马氏杆视标“飘”的现象，原因在于没有E字等视标，无法锁定调节的因素，从而产生飘的现象。真正操作的过程中，我们会发现很多仪器上马氏杆视标不是非常清楚，尤其看线不清楚，此时要考虑验光室内光线的问题，继而我们要学会运用遮盖来打破融合。而Von Graefe法操作的优点是双眼都看着视标，测量结果相对精确，缺点是需要验光员进行多次反复练习，熟练地进行科学的操作，对验光员的专业技能要求比较高。十字环形视标法优点是快速、简洁，同时还可以测右上隐斜、左上隐斜。十字环形视标法缺点最大值只能测为4个棱镜度，同时有红绿辨色力障碍者无法使用该方法。偏振十字视标检测方法操作相对复杂，有些仪器里面不设有P135°等，同时水平向隐性斜视合并垂直隐性斜视的棱镜的方向判断较为困难，其优点操作步骤相对简单易懂。钟形盘视标检测和双马氏杆法都用于旋转隐斜的检测，因为隐性旋转斜视患病率较低且无法进行针对性的有效治疗，没有合理的矫正办法，因此有些仪器上并不设有钟形盘视标。对于双马氏杆检测方法，仅适用右侧置入红色垂直的马氏杆透镜，左侧置入无色的马氏杆透镜，一只眼旋转的变化，也是相对于另外一只眼的，此方法可以测出两眼旋转度的差异，但是不能确定哪一只眼是患眼。第7种方法是Worth4点视标检测方法，该方法目前用的不错，对于红绿色盲色弱者慎用。最后，以上7种方法都是主观法测量隐斜，同时这些检查方法都是非定位性的。

5 小结

在双眼融合功能受到干扰时仍然能保持双眼视轴平行，不发生偏斜的状态为正位视的眼位，但是这种理想的眼位是很少见的，实际上任何注视距离或者任何注视位置的正眼位约10%[6]。隐斜会给我们的生活带来危害，正常人视远多为内隐斜视，视近多为外隐斜视。内隐斜视是一种潜在的视轴向内分离，这种视轴分离可以被融合机制所控制，以至于在正常双眼注视情况下保持眼位正位，不发生偏斜。单纯ESO能产生视近视疲劳，还有远距或近距工作伴有视力模糊、重影等现象。EXO是一种潜在的眼位向外偏斜，但是可以通过正常的融合功能控制两眼视轴平行，保持双眼单视功能。单纯外隐斜与近距离工作有关的眼部紧张或引起的头痛问题，也可能与远距或近距工作有关的视力模糊或复视等有关。

隐斜还可能会形成弱视、双眼视，隐斜还会导致眼与面部发育不对称、不均匀的现象。同时隐斜还会影响到患者的外观和美观，影响到工作、学习、生活等。在日常生活中，我们会发现隐斜比显斜更加容易视疲劳，所以学习隐斜的测量方法非常重要。