零射线射频消融患儿右心耳局灶性房性心动过速1例
2019-07-13王萌蔡衡邢淑华邓节刚
王萌 蔡衡 邢淑华 邓节刚
1 临床资料
患者 女，12岁。主因“间断心悸3个月”2017年9月就诊于天津市儿童医院。急性发作时心电图示：房性心动过速（房速）。动态心电图示：阵发性房速131阵，最长持续时间57 min。口服美托洛尔无缓解。否认既往心脏病史。入院查体：血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界无扩大，心音有力，律齐，心率117次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音；甲状腺、肺、腹查体未见异常。超声心动图、胸片未见异常；血生化、甲状腺功能化验未见异常。患儿体表心电图示：房性P波V1导联负向，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向（图1）。初步考虑为右心房房性心动过速（房速）。患儿反复发作症状性房速，体重≥15 kg，药物治疗无效，符合《中国儿童心律失常导管消融专家共识》［1］针对儿童快速心律失常射频消融适应证Ⅰ类标准。经家属知情同意，患儿停用抗心律失常药物5个半衰期以上，于三维电解剖标测系统（CARTO3，Biosense Webster）指导下，零射线行心内电生理检查及射频消融。穿刺右侧股静脉，导入D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”导管，通过快速解剖标测方法建立右心房及冠状窦三维解剖模型，标记三尖瓣瓣环、希氏束位置。穿刺右侧颈内静脉，在三维解剖模型指导下植入冠状窦电极。术中患儿持续发作房速，行激动顺序标测提示局灶性房速，三尖瓣环11点处心房激动最提前（提前体表P波29 ms）。采用D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”导管，以非冷盐水模式，预设能量30 W、温度45℃于靶点处放电（图2），放电过程中房速终止转为窦性心律，心率73次/分，巩固放电360 s，停止放电后房速再次发作。房速下以Lasso电极导管重新建立右心房三维解剖模型并行高密度激动标测（图3），提示右心耳根部心房激动最提前（提前体表P波41 ms），局部单极电图呈QS形。为了提供更深的消融能量且不增加爆裂伤发生，采用D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”导管，以冷盐水模式，预设能量20 W、温度45℃，盐水灌注速度在放电过程中为17 ml/min，于靶点处放电（图4），放电过程中房速先加速后终止转为窦性心律，心率96次/分，继续给予40～50 W滴定式
2 讨论
房速患儿发病率高于成人患者［2］。房速患儿中右心耳局灶性房速（right atrial appendage tachycardias，RAAT）占31.3%～50%［3-4］。对于药物控制效果不佳的症状性房速患儿，推荐早期射频消融［1，4-5］。目前报道的房速患儿射频消融即刻成功率为89%～100%［7-8］。随着射频消融技术的提高，国内外已实现了部分心律失常患儿的零射线治疗［9-10］，但RAAT患儿零射线射频消融的病例报道较少。
右心耳衍变于胚胎时期的原始心房，壁薄，解剖变异大，内含大量梳状肌。RAAT产生的可能原因是残留的胚胎心房存在致心律失常基质细胞，或梳状肌结构使右心耳易形成异性传导，导致异常节律及微折返，或右心耳处存在微动脉瘤。基于此，RAAT难以被窦性心律所抑制，临床上多表现为持续无休止性发作，药物治疗有效率低，易发展为心动过速性心肌病，应早期射频消融［8］。
RAAT具有特征性心电图特点［11-12］：房性P波V1导联呈负向，可为“W”形，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈正向，aVR导联呈负向且为双峰。分析房速发作时体表心电图P波特征，可初步判断病灶大致位置，以便寻找靶点。本例患儿房速发作时心电图特点与此相符。但需要注意的是，并非形态相同的P波均源于同一部位。起源于三尖瓣环上部的房速，由于相近的解剖关系，V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波形态与RAAT相似。本例患儿初次判断靶点为三尖瓣环11点处，但射频消融失败，重新高密度激动标测找出靶点于右心耳根部后，射频消融方成功。
由于右心耳内梳状肌丰富致消融导管不易到达精准部位，血流速度慢导致消融能量输出受到抑制，且右心耳易受机械牵拉导致位置不固定，壁薄易穿孔，加之患儿血管及心腔狭小，均使导管操作受到许多限制。因此，依靠X线影像的传统二维标测定位有效靶点较为困难，复发率高，且长时间X线曝光亦对患儿具有潜在危险［3，5，13］。鉴于此，通过三维电解剖系统可构建右心房及右心耳模型，提供消融导管头端定位、记录放电时经过部位及监测移位，降低心耳穿孔危险，提高消融成
巩固放电，共645 s。消融术后观察30 min，予静脉滴注异丙肾上腺素及反复心房电刺激，均未诱发房速。术后随访5个月，房速未复发。功率，并可实现零射线消融，避免X线危害。同时，应用冷盐水灌注导管提供更深的消融能量且不增加爆裂伤发生，可提高RAAT消融成功率、降低复发率。本例患儿应用CARTO3三维电解剖标测系统，标测出RAAT最早激动点，以17 ml/min速度冷盐水灌注，温度45℃，40～50 W滴定式放电，成功实现零射线射频消融RAAT。Papagiannis等［14］提出患儿射频消融更应注重安全性，因此成功开展患儿零射线射频消融，还需要手术医师严格流程操作、扎实电生理基础、精准学习解剖及影像概念、娴熟导管操作技术。
图1 入院后房速发作时体表心电图示：窦性心律，短阵性房速，房性P波V1导联负向，Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联正向
图2 房速下标测，以三尖瓣环11点位置为靶点处进行放电
图3 房速下以Lasso电极导管建立右心房三维解剖模型并行高密度激动标测
图4 房速下标测，以右心耳根部为靶点处进行放电
总之，局灶性房速患儿更好发于右心耳，多表现为持续无休止性发作，具有特征性心电图特点，对于药物治疗无效的患儿，可通过三维电解剖标测指导实现零射线射频消融，是安全有效的治疗方法。
