H型高血压合并急性心肌梗死患者临床资料及预后分析

贾圣英 谢莲娜 姜春玲 魏显敬 解泽宙 肖兴平 栾波涛

急性心肌梗死是心血管领域中常见的危急重症，影响身心健康，其发生发展受多种因素影响，高血压是其中一种传统危险因素，可促进动脉粥样硬化发展，同时伴有高同型半胱氨酸血症则会产生协同作用，加速动脉粥样硬化的发生发展［1-2］，目前研究认为同型半胱氨酸水平升高是冠心病的独立危险因素，且同型半胱氨酸水平与冠心病严重程度相关［3］。本研究以急性心肌梗死患者为研究对象，对H型高血压（合并高同型半胱氨酸血症）和单纯高血压病患者的临床资料进行探讨分析，现报道如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

选取2012年1月至2017年1月于大连大学附属中山医院就诊的高血压病合并急性心肌梗死患者284例。高血压病诊断标准：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；既往有高血压病史，现使用抗高血压药物血压正常者亦诊断为高血压病。急性心肌梗死诊断标准（具备其中两条及以上）：（1）缺血性胸痛临床病史；（2）心电图动态演变；（3）心肌坏死血清心肌标志物浓度动态改变。排除标准：（1）合并有心脏瓣膜疾病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等其他心脏病；（2）严重肝肾功能障碍；（3）严重贫血；（4）甲状腺功能异常；（5）半年内脑血管疾病；（6）恶性肿瘤；（7）继发性高血压病；（8）孕妇及哺乳期妇女等。所有患者入院前均未口服叶酸或B族维生素类药物。

1. 2 临床资料收集及分组

所有患者于入院次日清晨采取空腹肘静脉血，测量血常规、肝肾功能、血脂及同型半胱氨酸等生化指标。依据同型半胱氨酸水平将患者分为H型高血压组（同型半胱氨酸≥10 μmol/ L）204例，单纯高血压组（同型半胱氨酸＜10 μmol/L）80例。收集所有患者生化指标、左心室射血分数、冠状动脉病变情况及住院期间与随访1年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）等资料进行回顾性分析。

1. 3 临床危险评估

全球急性冠状动脉综合征注册研究（GRACE）是针对所有急性冠状动脉综合征的注册研究，是目前常用的急性冠状动脉综合征患者危险分层评估的方法，被广泛应用于临床［4］。其主要包括8项临床指标：年龄、心率、收缩压、血肌酸酐、Killip心功能分级、有无心脏停搏、肌钙蛋白升高、心电图ST段改变。GRACE评分＜109分为低危，109～140分为中危，GRACE评分≥140分为高危。本研究对患者入院后临床资料计算GRACE评分。

1. 4 冠状动脉严重程度评估

冠状动脉Gensini评分用以反映冠状动脉严重程度，根据冠状动脉造影检查结果计算得到，将冠状动脉病变程度进行定量评定，狭窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%，100%分别计为1、2、4、8、16、32分，每处冠状动脉病变的积分为该节段狭窄程度计分乘以相应系数，各节段冠状动脉系数如下：左主干系数为5；前降支近段、中段及远段系数分别为2.5、1.5、1，第一对角支系数为1，第二对角支系数为0.5；回旋支近段、中段、远段、后降支及后侧支系数分别为2.5、1.5、1、1、0.5；右冠状动脉各节段系数均为1［5］。将各分支积分相加而得的总和即为该患者冠状动脉Gensini评分。

1. 5 住院期间及随访1年MACE

收集所有患者住院期间及随访1年MACE。住院期间MACE包括心力衰竭（Killip心功能分级≥Ⅱ级）、恶性心律失常（急性下壁心肌梗死介入术前出现的房室传导阻滞及再灌注心律失常不计入此列）、心原性休克、心原性死亡。通过门诊、电话方式对患者随访1年MACE情况，包括：心力衰竭（NYHA心功能分级≥Ⅱ级，住院期间并发心力衰竭患者不计入此列）、再发急性冠状动脉综合征及心原性死亡。

1. 6 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料以频数或百分数表示，组间比较采用卡方检验。计量资料符合正态分布及方差齐性以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；符合偏态分布或方差不齐，以四分位数间距表示，组间比较采用非参数检验。应用生存分析判断MACE的影响因素，分类变量应用Kaplan-Meier法进行单因素分析，连续变量应用Cox单因素回归分析，然后行Cox多因素回归分析，变量引入水准为0.05，剔除水准为0.10。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、2型糖尿病、吸烟、ST段抬高型心肌梗死、Killip心功能分级≥Ⅱ级、收缩压、舒张压、心率方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。H型高血压组患者男性比例高于单纯高血压组（74.5%比51.2%，P＜0.001），差异有统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2. 2 两组患者生化指标、心功能、GRACE及Gensini评分比较

两组患者生化指标中空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及谷丙转氨酶比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。H型高血压组患者同型半胱氨酸［13.87（11.69，17.99）μmol/L比8.64（7.94，9.39）μmol/L，P＜0.001］、尿酸［（376.54±68.34）μmol/L比（340.48±91.73）μmol/L，P=0.009］、血肌酸酐［（89.06±39.30）μmol/L比（66.36±15.27）μmol/L，P＜0.001］及N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）［758.0（247.3，2380.5）pg/ml比418.7（164.95，1157.0）pg/ml，P=0.006］均高于单纯高血压组，差异均有统计学意义。H型高血压组患者左心室射血分数低于单纯高血压组患者［（57.65±8.96）%比（60.47±8.84）%，P=0.018］，差异有统计学意义。H型高血压组患者GRACE评分高于单纯高血压组患者［（113.32±25.36）分比（106.09±23.85）分，P=0.029］，差异有统计学意义。两组患者Gensini评分比较，差异无统计学意义（P=0.803，表2）。

2. 3 两组患者冠状动脉病变情况比较

两组患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、罪犯血管、病变支数、合并左主干病变、完全血运重建比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2. 4 两组患者MACE比较

两组患者住院期间MACE多表现为心力衰竭，H型高血压组23例发生MACE，其中19例（9.3%）为心力衰竭，2例心原性死亡，1例心原性休克，1例心室颤动抢救成功。单纯高血压组患者住院期间MACE均为心力衰竭，共8例（10.0%），两组患者住院期间MACE发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访1年，H型高血压组共43例（21.1%）发生MACE，MACE发生率高于单纯高血压组（11.2%，P=0.036），其中36例为再发急性冠状动脉综合征，单纯高血压组中有8例发生急性冠状动脉综合征，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表2 两组患者生化指标、心功能、GRACE及Gensini评分比较

表3 两组患者冠状动脉病变情况比较［例（%）］

表4 两组患者MACE比较［例（%）］

2. 5 所有患者住院期间及随访1年MACE影响因素

所有患者性别、急诊PCI、糖尿病、Killip心功能分级、多支血管病变、完全血运重建等分类变量对住院期间MACE的影响采用Kaplan-Meier法进行单因素分析，年龄、血压、空腹血糖、血脂水平、肾功能、NT-proBNP、左心室射血分数、同型半胱氨酸、GRACE及Gensini评分等连续变量对MACE的影响采用Cox单因素回归分析，因本研究中住院期间MACE多为心力衰竭，而Killip心功能分级≥Ⅱ级是住院心力衰竭的判断标准，故Killip心功能分级≥Ⅱ级未纳入自变量，结果发现收缩压、同型半胱氨酸、NT-proBNP、左心室射血分数、GRACE评分与住院期间MACE发生均相关（均P＜0.05）。以MACE相关的因素为自变量，肌酸酐对住院期间MACE单因素相关分析P＜0.1，同时纳入自变量，以是否发生MACE为因变量行Cox多因素回归分析，发现均P＞0.05，不具有相关性（表5）。

表5 患者住院期间MACE的单因素相关性分析

以上述各因素为自变量进行随访1年MACE单因素相关分析（分类变量应用Kaplan-Meier法进行单因素分析，连续变量应用Cox单因素回归分析），结果显示尿酸、同型半胱氨酸、NT-proBNP及Gensini评分与随访1年MACE相关（均P＜0.05）。进一步将上述相关的因素作为自变量，空腹血糖对随访1年MACE单因素相关分析P＜0.1，同时纳入自变量，以是否随访1年发生MACE为因变量行Cox多因素回归分析，发现同型半胱氨酸、Gensini评分是随访1年MACE的独立危险因素（表6～7）。

表6 患者随访1年MACE的单因素相关性分析

表7 患者随访1年MACE的Cox多因素回归分析

3 讨论

急性心肌梗死是冠心病的一种严重类型，具有较高的发病率和死亡率，严重威胁着人类的身心健康。流行病学调查及临床试验发现，高同型半胱氨酸血症与冠心病关系密切，同型半胱氨酸水平升高是冠心病，尤其是急性冠状动脉综合征的重要影响因子，且高同型半胱氨酸血症与高血压病在冠心病发生发展中具有协同作用［1-2］。Yamashita等［6］以急性ST段抬高型心肌梗死为研究对象，发现其同型半胱氨酸水平显著高于健康人群，同型半胱氨酸水平可能参与急性ST段抬高型心肌梗死的发生发展。黄月华等［7］将96例急性非ST段抬高型心肌梗死患者作为研究组，发现该类患者同型半胱氨酸水平较健康对照组明显升高，且同型半胱氨酸水平与冠状动脉病变程度呈明显正相关。本研究纳入的所有患者均为急性心肌梗死，其同型半胱氨酸平均值为14.13 μmol/L，高于正常水平，与上述研究结果一致。本研究中，H型高血压组男性比例高于单纯高血压组，这与Naik等［8］研究一致，该研究发现人群中同型半胱氨酸水平存在性别差异，男性明显高于女性。苏启文等［9］研究结果显示，在年龄、体重指数、吸烟、冠心病史、糖尿病病、卒中史等方面比较，差异均无统计学意义，H型高血压患者男性同型半胱氨酸水平仍显著高于女性。

本研究发现，H型高血压组患者血肌酸酐及尿酸水平高于单纯高血压组，表明高同型半胱氨酸水平可能参与肾功能损伤，与Levi等［10］研究一致，后者认为同型半胱氨酸水平升高增加慢性肾损伤的发病率，同型半胱氨酸水平升高是慢性肾损伤的一个独立危险因素。

GRACE评分被广泛应用于急性冠状动脉综合征短期预后的预测，能更准确地筛选出高危患者，以指导冠状动脉血运重建时机的选择，且对冠状动脉病变程度有一定预测价值。本研究发现H型高血压组患者GRACE评分更高，常规测定同型半胱氨酸水平对急性心肌梗死的危险分层可能有重要的临床价值。

近年研究显示，同型半胱氨酸水平可能参与心力衰竭的发生发展，可能是导致慢性心力衰竭的一种新的独立危险因素［11］。有研究发现，同型半胱氨酸与左心室舒张末期容积正相关，与左心室射血分数负相关，提示同型半胱氨酸水平与慢性心力衰竭患者左心室结构及功能有关［12］。本研究中H型高血压组NT-proBNP水平高于单纯高血压组，左心室射血分数较单纯高血压组降低，与上述研究结果一致。

此外，同型半胱氨酸水平是影响MACE重要因素。Humphrey 等［13］荟萃分析显示同型半胱氨酸水平与冠心病事件呈线性剂量-反应关系，同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，冠心病事件增加20%，同型半胱氨酸与冠心病发病显著相关，且独立于其他传统危险因素。Kwon等［14］及Hassan等［15］临床研究发现，合并高同型半胱氨酸血症的冠心病患者发生心原性死亡及非致死性心肌梗死比例高于正常同型半胱氨酸组。本研究中，H型高血压组患者较单纯高血压组1年MACE发生率高，同型半胱氨酸水平对高血压病合并急性心肌梗死患者远期预后的评价具有重要意义。其可能的机制如下：高同型半胱氨酸血症损伤血管内皮细胞，引起内皮舒张因子和收缩因子失衡；致平滑肌细胞增生；影响花生四烯酸代谢，促进血栓素B2生成，促进血小板聚集，导致血栓形成；增强低密度脂蛋白胆固醇自身氧化；促进炎性因子表达，加速动脉粥样硬化［16-18］。

一项研究选取1974例冠心病患者为研究对象进行随访，终点是非致命性心肌梗死和心血管死亡，中位随访时间5.4年，证实Gensini和SYNTAX评分能预测冠心病患者发生MACE风险［19］。Fu等［20］对中国80岁以上急性冠状动脉综合征患者随访27个月，发现Gensini评分与MACE及死亡率显著相关。本研究随访1年MACE分析，结果提示Gensini评分是此类患者随访1年MACE的独立危险因素，与上述研究结果相符。Gensini评分作为冠状动脉病变严重程度全面评估的经典评分系统，可能预测高血压病合并急性心肌梗死患者的远期预后。

综上所述，高同型半胱氨酸水平在急性心肌梗死患者的发生发展中发挥一定作用，在急性心肌梗死防治中，除控制传统危险因素以外，通过降低同型半胱氨酸水平可能减少高血压病合并急性心肌梗死患者的远期并发症。