血浆置换联合血液滤过治疗爆发性药物性肝炎的疗效分析

李鑫　张竹华　李潘孝

[摘要] 目的 分析血浆置换联合血液滤过治疗爆发性药物性肝炎的疗效。方法 回顾性分析，2014年1月—2018年2月，单纯的血浆置换治疗爆发性药物性肝炎31纳入对照组，血浆置换联合血液滤过28例纳入联合组。对比疗效、并发症、不良反应发生情况、症状与体征改善时间、住院时间、血浆置换次数。 结果 联合组无效率、不良反应发生率分别为3.6%、3.6%，对照组16.1%、6.5%，差异无统计学意义（χ2=3.448、0.468，P=0.063、0.494>0.05）。联合组严重并发症合计发生率57.1%低于对照组93.5%，差异有统计学意义（χ2=21.946、P=0.000<0.05）。联合组全身症状消失时间、肝功能明显好转时间、住院时间、血浆置换次数分别为（8.6±3.3）d、（8.5±1.4）d、（24.3±6.1）d、（2.5±0.8）次/人低于对照组（10.5±3.4）d、（10.4±3.4）d、（29.5±5.5）d、（3.2±1.1）次/人，差异有统计学意义（t=2.173、2.752、3.444、2.769，P=0.034、0.008、0.001、0.008<0.05）。结论 血浆置换联合血液滤过治疗爆发性药物性肝炎可以缩短病程，降低严重并发症发生风险。

[关键词] 药物性肝炎;血液滤过;血浆置换

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）02（a）-0069-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of plasma exchange combined with hemofiltration in the treatment of explosive drug-induced hepatitis. Methods Retrospective analysis， from January 2014 to February 2018， simple plasmapheresis for the treatment of explosive drug-induced hepatitis 31 was included in the control group， and 28 patients with plasmapheresis combined with hemofiltration were included in the combination group. Compare efficacy， complications， adverse reactions， time to symptom and sign improvement， length of hospital stay， and number of plasma exchanges. Results The ineffective rate and adverse reaction rate were 3.6% and 3.6% in the combined group and 16.1% and 6.5% in the control group. The difference was not statistically significant （χ2=3.448， 0.468， P=0.063， 0.494>0.05）. The combined incidence of serious complications in the combined group was 57.1% lower than that in the control group （93.5%）， and the difference was statistically significant （χ2=21.946， P=0.000<0.05）. The disappearance time of systemic symptoms， the improvement of liver function， the length of hospital stay， and the number of plasma exchanges in the combined group were （8.6±3.3）d， （8.5±1.4）d， （24.3±6.1）d， （2.5±0.8） times/person， compared with the control group （10.5±3.4）d， （10.4±3.4）d， （29.5±5.5）d， （3.2±1.1） times/person， the difference was statistically significant （t=2.173， 2.752， 3.444， 2.769， P=0.034， 0.008， 0.001， 0.008 < 0.05）. Conclusion Plasma exchange combined with hemofiltration for the treatment of explosive drug-induced hepatitis can shorten the course of disease and reduce the risk of serious complications.

[Key words] Drug-induced hepatitis; Hemofiltration; Plasma exchange

药物性肝炎是指藥物引起的肝脏损伤，常呈爆发性发生，并发急性肝衰竭风险高，但预后相对较好。爆发性药物性肝炎发生机制并不完全清楚，可能与非特异性免疫因素、内毒素血症、诱发感染有关。目的对于爆发性药物性肝炎治疗以内科综合治疗为主，疗效个体差异大[1]。血液净化是治疗爆发性药物性肝炎的可行方法，血浆置换是使用最多的人工肝支持方法，可以选择性清除多种血浆毒素，改善内环境，达到治疗目的[2-3]。但是血浆置换会清除大量的血管活性物质、营养物质，同时需要大量的血浆，临时可能会引起内环境紊乱，增加特异性抗体产生风险。血液滤过是一种血液净化技术，理论上配合血浆置换，可以减少血浆置换量，起到维持性血液净化的目的。该文采用回顾性分析，筛选2014年1月—2018年2月，对比单纯的血浆置换（n=31）、血浆置换联合血液滤过（n=28）治疗爆发性药物性肝炎的疗效，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析方法，筛选单纯的血浆置换、血浆置换联合血液滤过治疗爆发性药物性肝炎。纳入标准：①符合血液净化治疗适应证，明确诊断为爆发性药物性肝炎;②进行血浆置换、血浆置换联合血液滤过治疗;③临床资料完整。排除标准：①代谢性疾病、自身免疫性疾病、酒精引起的肝损害;②其他严重的心、肺、脑、肾、血液系统疾病，如白血病;③妊娠期重型肝炎;④资料不完整。其中采用血浆置换联合血液滤过对象28例，纳入联合组，其中男25例、女3例，年龄（51.6±12.5）岁。药物类型：抗甲亢药物12例，抗结核药物8例，其他8例。疾病分期：早期15例，中期10例，晚期3例。采用血浆置治疗31例，纳入对照组，其中男25例、女6例，年龄（50.6±11.4）岁。药物类型：抗甲亢药物13例，抗结核药物10例，其他8例。疾病分期：早期17例，中期12例，晚期2例。两组对象年龄、性别、疾病分期、药物类型差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

1.2.1  对照组  内科综合治疗，包括卧床休息、补充能量与维生素、静脉给予甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、前列腺素E1、血制品等，维持水电解质平衡，防治肝性脑病等并发症。单纯的血浆置换治疗，仰卧位，冲洗管路，开放静脉通路，监测心电、呼吸、血氧饱和度，首次推注地塞米松2.5～5 mg以及盐酸异丙嗪25 ng，个别可输注血浆期间步骤葡萄糖酸钙。血浆温度37℃，首次肝素剂量10～15 mg，每30 min追加5 mg，结束前30 min停用，血流量10～100 mL/min，血浆分离速度15～30 mg/min，結束前使用鱼精蛋白25～35 mg。每次置换2 500～3 500 mL血浆，维持100～120 mL/min血液流出速度，25～35 mL/min血浆置换速度。

1.2.2  联合组  联合血液滤过治疗，置换术结束后，进行血液滤过治疗，超滤4～12 h，置换液总量在1 000～2 000  mL，流速110～140 mL/min，根据电解质水平配置超滤液，2～3次/周，根据疗效调整治疗次数。

1.3  观察指标

两组对象无效率（自动出院、死亡），严重并发症发生情况，不良反应发生情况。两组对象的消化道症状（恶心呕吐、纳差、腹胀、呃逆）消失时间、全身症状（乏力、发热）消失时间、病理性体征（皮肤巩膜黄染、腹膜刺激征等）消失时间、肝功能明显好转时间（PTA>40%，总胆红素下降>50%）。血浆置换次数。

1.4  统计方法

采用WPS表格记录数据，病历系统调用数据，采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学，采用（x±s）表示，服从正态分布组间比较采用t检验，方差分析，无效率、并发症发生情况组间用[n（%）]表示，对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  疗效以及并发症发生情况、不良反应

联合组与对照组的无效率、不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。联合组严重并发症合计发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  症状体征消失时间以及住院时间

联合组全身症状消失时间、肝功能明显好转时间、住院时间、血浆置换次数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

肝脏是重要的代谢、免疫器官，具有代谢、生物合成等维持机体生命功能作用，具有强大的再生能力，但是出现爆发性肝炎时也容易出现急性肝衰竭。重症爆发性药物性肝炎的痊愈率在50%～90%之间，患者的病情、机构的综合治疗水平对预后影响较大[2-3]。

人工肝支持系统系统，是一种暂时或部分替代肝脏功能进行血液净化装置，按照功能可分为血液透析、血液滤过、血浆置换等，其中血浆置换应用最多。对照研究显示相较于单纯的内科综合治疗，其可以明显降低死亡率，该次研究中对照组的有效率约83.9%，处于正常水平，高于其他类型的重型肝炎，这可能与慢性肝衰竭的对象肝细胞再生能力较差有关。理论上血浆置换可以去除毒素、净化血液、补充血浆中的活性物质、调节免疫，发挥综合效用。但是血浆置换血浆需求量比较大，同时置换过程中丢失了大量的补体、纤维蛋白、免疫球蛋白等生物活性物质，即使是选择性的血浆置换，也存在明显的不足，需要置换的次数较多，会增加感染发生风险，大量的血浆置可能会增加特异性抗体产生风险。在实践过程中发现，爆发性药物性肝炎的出现严重并发症风险较高，该次研究中对照组严重并发症发生率93.5%，肝性脑病、肝肾综合征等发生率居高不下，全身机体炎症水平显著上升，肾功能严重受损，血液中的TNF -α等细胞因子水平显著上升[5]。肾损伤加重，会导致钠潴留、代谢紊乱，引起机体的细胞因子表达紊乱，介导器官之间相互作用，加重肾脏等器官负担，造成恶性循环。

血液滤过模仿肾小球滤过原理，利用液体静压力差作为跨膜压，清除血液中的分子、部分大分子物质，可以纠正水电解质紊乱，减轻脑水肿，改善肾功能，清除促炎因子，阻断病情进展。研究显示，相较于单纯的血浆置换，可以更好地清除因肾脏功能受损导致的毒素积累，同时减少血浆置换的量。该次研究中，联合组的血浆置换次数（2.5±0.8）次低于对照组（3.2±1.1）次也证实了这一点。血液滤过可以降低促炎因子水平，降低肾素等激素水平，纠正代谢紊乱，保护器官功能，进而降低严重并发症发生风险，研究中联合组的严重并发症57.1%低于对照组93.5%（P<0.05），其他文献也得出类似的结论，严重并发症发生率下降30%～70%[6-7]。联合组的全身症状、肝功能好转时间缩短，提示联合滤过，也有助于减轻肝脏的的负担，利于肝组织的修复。

综上所述，血液滤过治疗尽管不能提高重型肝炎治疗成功率，但是可以缩短病程，降低严重并发症发生风险，同时还有助于肝功能恢复，减少血透析的次数，减轻透析负担。可能适合那些肝细胞再生能力不足、合并慢性肾脏病、并发全身感染的对象。但是考虑到血液滤过本身也存在一定的风险，还需要提高合理应用水平。

[参考文献]

[1]  朱珊梅，陆仁杰.424例药物性肝炎的多因素相关性分析[J].中国药业，2017，26（19）：82-84.

[2]  危敏，彭虹，熊庭婷，等.血浆置换治疗重型肝炎的临床疗效[J].大医生，2018，3（5）：35-36.

[3]  郑义春，陈克文，吴春媛.DX-10型血液净化机治疗重型肝炎患者的临床疗效[J].医疗装备，2017，30（8）：21-22.

[4]  周国鉴，曾祥铨，肖闽英.重型肝炎患者人工肝血浆置换术的应用及临床效果分析[J].中外医疗，2017，36（33）：16-19.

[5]  熊墨龙，欧阳兵，熊云逢，等.持续缓慢血浆置换透析治疗重型肝炎的疗效及安全性评估[J].中国现代医生，2017，55（29）：19-22.

[6]  李智勇，陈焰，李永春.还原型谷胱甘肽联合门冬氨酸钾镁治疗药物性肝炎的临床效果[J].泰山医学院学报，2018，39（2）：220-221.

[7]  苏琴，申悦平，姜灵仙，等.单纯血浆置换和血浆置换联合血液滤过治疗重症肝炎的疗效观察[J].中国卫生标准管理，2015，6（22）：51-53.

（收稿日期：2018-11-02）