胃黄色瘤相关危险因素的分析

黄色瘤，或者称为黄斑瘤、类脂岛，是一种相对少见的、由内镜检查发现的病变，在食管、胃、小肠、结肠中均可见到，胃是最常见的部位，在不同的研究人群中发病率从0.018%至9%不等[1-2]。内镜下表现为较小的黄白色斑块样扁平隆起，边缘清楚。病理染色及免疫组织化学结果提示其由大量巨噬细胞吞噬脂质后形成的泡沫细胞，以及少量平滑肌细胞、浆细胞、淋巴细胞、外膜细胞、成纤维细胞和包含脂滴的施万细胞组成[3]。目前对于黄色瘤的病因及发病机制尚未明确，已发现的3种主要机制包括胃黏膜慢性炎性反应、老化，脂质代谢异常以及物理或化学刺激，同时环境、年龄、慢性萎缩性胃炎、增生性息肉、幽门螺杆菌(Hp)的感染等也被认为是可能的危险因素[4]。本研究目的是寻找血脂、血糖、Hp感染、胃黏膜非特异性炎性反应、息肉增生、胆汁反流对黏膜的刺激，以及胃黏膜的萎缩、肠上皮化生、胃癌与黄色瘤是否可能存在关联。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年4月于新疆医科大学第一附属医院内镜中心接受电子胃镜检查检出胃黄色瘤(GX)的120例住院患者为黄色瘤组，随机选择同期接受电子胃镜检查未检出GX的100例住院患者为非黄色瘤组。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)观察指标完整的住院患者；(2)胃镜质量较好，能充分展现胃内全貌；(3)胃镜检查考虑黄色瘤，且经活组织检查病理提示符合黄色瘤改变。

1.2.2 排除标准 (1)观察指标部分数据缺失的患者、非住院患者；(2)胃镜检查质量差，无法展现胃内全貌的患者；(3)未严格禁食水而影响胃镜检查结果判断的患者。

1.2.3 样本量的估计 既往文献报道的亚洲地区GX发病率为7.7%，故选择检验水准α=0.05，检验效能β=0.9，估算出最小样本量为94。本研究于2017年1月至2018年4月期间共收集120例黄色瘤组作为研究对象，大于最小样本量，对照组纳入100例研究对象[5]。

1.3 研究方法

收集所有研究对象的年龄，性别，身高，体质量，吸烟史，饮酒史，高血压病史，糖尿病病史，冠心病病史，胆囊相关病史(胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊切除术史)，Hp感染情况等资料；测量身高、体质量，计算体质指数(BMI)，记录住院期间首次完善的空腹血糖(FBG)、糖化血清蛋白(GSP)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)的结果；同时观察两组患者电子胃镜检查是否可见胃内黄绿色胆汁返流、胃溃疡、胃息肉，通过病理及电子胃镜窄带成像技术协助判断是否合并胃黏膜萎缩、肠上皮化生、胃黏膜慢性炎性反应、胃癌或癌前病变等情况[6-9]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 相关危险因素的单因素分析结果

黄色瘤组研究对象120例，男68例，女52例，年龄30～80岁，平均(58.7±11.2)岁；非黄色瘤组研究对象100例，男45例，女55例，年龄31～79岁，平均(56.6±11.3)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)；两组的吸烟史，饮酒史，冠心病病史，糖尿病病史，高血压病史，胆囊疾病史(胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊切除术史)等差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

黄色瘤组的LDL、GSP水平均高于非黄色瘤组(P均<0.05)，其余FBG、TG、TC差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

黄色瘤组患者Hp感染率、胃黏膜慢性炎性反应的比例、胃黏膜萎缩和肠上皮化生的发生率明显高于非黄色瘤组(P均<0.05)，同时黄色瘤组患者的胃息肉、胃癌及癌前病变较非黄色瘤组多发(P<0.05)。然而，两组患者合并胃内胆汁反流、胃溃疡差异无统计学意义(P=0.36)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析结果

为了研究GSP、LDL、Hp感染、胃黏膜慢性炎性反应、胃黏膜萎缩、肠上皮化生、胃息肉、胃癌及癌前病变是否为GX的独立危险因素，对上述指标进行多因素Logistic回归分析，结果提示LDL、Hp感染、胃黏膜慢性炎性反应、胃癌及癌前病变与GX显著相关(P均<0.05)，且为GX的独立危险因素。而之前单因素χ2检验结果提示与黄色瘤相关的GSP、胃黏膜萎缩、肠上皮化生、息肉等因素，经多因素分析后显示差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1 黄色瘤组与非黄色瘤组相关危险因素的单因素分析结果汇总

表2 两组相关危险因素的多因素Logistic分析结果汇总

3 讨论

黄色瘤在全消化道均可见到，胃是最常见的部位。部分学者认为胃窦部的蠕动较多，受食物的物理刺激亦较多，可引起局部组织明显增殖，以及淋巴回流受阻致脂蛋白堆积，被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，大量泡沫细胞聚集形成黄色瘤。

GX既往被认为是一种较为少见的病变，1999年欧洲流行病学调查显示欧洲人口GX发病率为0.018%[1]，之后许多学者开始关注和研究GX。2004年日本报道GX的发病率为0.2%[10]；2007年韩国的一项研究中GX的检出率为7%[2]；2014年骆元斌等[11]收集胃黏膜活组织检查资料共3 293例，诊断GX 30例，检出率为0.9%，与2017年Chen等[12]的一项单中心的大型回顾性分析中黄色瘤的检出率(0.78%)接近。对于GX的发病率世界各国暂时缺乏多中心大样本的流行病学资料，但就目前报道而言存在地区差异，亚洲地区发病率较高，这可能与亚洲人群Hp感染率较高，胃黏膜长期处于炎性反应中，黏膜损伤、巨噬细胞吞噬导致胃黏膜局部代谢紊乱有关。本研究结果提示，Hp感染和黏膜的慢性炎性反应是GX的两个独立危险因素，与上述报道的结果基本一致[13]。

过去认为GX是一种良性或中性病变，近年来越来越多的研究发现GX与胃癌的发生有关[14]。2014年Sekikawa等[15]的一项包含3 228例患者的回顾性分析发现GX患者胃癌的发生率较无GX人群明显升高(20.1%比1.8%)，提示GX的存在与胃癌的发生显著相关，或许GX可作为胃癌的一个警报性指标。对于其发生的机制，Kaiserling等[16]认为可能与GX形成过程中氧自由基的释放增加有关，超过机体可清除范围的氧自由基可导致DNA损伤，从而在胃肠道恶性肿瘤的发生发展中发挥重要作用。也有研究认为GX的出现或许提示胃黏膜慢性炎性反应较严重，更容易进展为癌前病变或者胃癌，甚至可能预示着胃黏膜已经存在恶性病变[17]。但肿瘤发生的机制很复杂，尚不完全清楚，故关于GX与胃癌的关系尚需更多研究支持。

对于GX与血脂代谢紊乱的相关性暂时存在争议，既往有脂质代谢异常合并GX患者在治愈脂质代谢异常后GX自行消退的报道[18]，但亦有研究显示，GX患者血脂水平无明显异常[15]。本研究发现GX组的LDL水平较非黄色瘤组高，多因素分析结果提示LDL与GX显著相关，且为独立危险因素。关于其机制研究认为，血浆中LDL增加从胃黏膜毛细血管转移至黏膜或黏膜下细胞间隙后在氧自由基的作用下形成氧化LDL，使局部组织细胞和单核细胞表面微结构改变，黏附因子表达增加，导致黏附于局部组织的单核细胞增多，后者吞噬氧化的LDL及其他脂质，转变为泡沫细胞，泡沫细胞聚集而形成黄色瘤[4]。

部分研究提示增生性息肉、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胆汁反流性胃炎均与GX有关[19-21]。本研究单因素的χ2检验结果提示增生性息肉、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生与GX的发生相关，为避免年龄等混杂因素相互干扰，进行Logistic多因素分析后提示差异无统计学意义。对于胆汁反流性胃炎，或许可用因长期化学刺激导致胃黏膜受损后局部炎性反应及脂质代谢异常来解释，但本研究以在胃镜检查过程中是否可观察到胃内胆汁反流为评判标准，并不符合胆汁反流性胃炎的诊断标准，因此胆汁反流性胃炎与GX的关系仍需严格控制混杂因素的队列研究进一步验证。

总之，GX的病因十分复杂，尚无定论，具体病因尚需多中心、大样本的研究进一步证实。本研究提示在胃镜检查过程中若发现GX，临床医师应特别注意Hp感染、癌前病变及胃癌的筛查。