胆囊肉瘤样癌的临床病理分析及治疗方法探索

胆囊肉瘤样癌(GBSC)是一种非常少见的胆囊癌病理类型，由Landsteiner于1907年首次报道[1]。迄今为止，国内外文献多为散在个案，未见大宗病例报道，其临床病理特点、治疗方法仍处于探索阶段。本研究对同济大学附属东方医院确诊的1例GBSC进行临床、病理分析及分子检测，同时复习文献，旨在提高对GBSC的认识水平，并为其治疗提供新思路。

1 病例资料

患者，女性，69岁，2017年12月25日因“右上腹腹痛1周”入院。B超显示：肝脏胆囊区低回声，胆囊穿孔后炎性改变合并脓肿可能，占位病变不排除。中上腹部增强CT及MRI显示：胆囊形态异常且有软组织肿块形成，肝左叶占位，考虑胆囊癌伴肝左叶侵犯转移，伴区域淋巴结肿大。患者于2017年12月30日在全身麻醉下行胆囊癌根治术及肝第V段肝叶+部分Ⅳ段肝叶切除术。术中先切断结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊。解剖肝十二指肠韧带，清扫第7、8、12组淋巴结。切断结扎肝圆韧带，电刀切断镰状韧带、右冠状韧带、右肝三角韧带，右肝肾韧带，充分游离肝脏，距肝脏肿瘤边缘2.5 cm用超声刀分离切除第V段肝叶和部分第Ⅳ段肝叶，肝断面血管和胆管结扎，肝创面喷洒止血生物蛋白胶。冲洗腹腔，吸尽渗液，于右膈下和网膜孔处各放置引流管一根，引出渗液，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送病理检查。

病理检查结果显示：胆囊大小为9.5×3×1.5 cm，颈管开口为0.3 cm，胆囊体部见一隆起型肿物，大小为2.7×2.5×1.3 cm，切面灰白，实性，质硬(见图1A)。部分肝切除标本，大小为8×6×5.5 cm，切面距切缘0.2 cm见一肿物，大小为6.6×4.5×4.5 cm，切面灰白灰红，实性，质中，局部质较硬(见图1B)。镜下观察显示：胆囊肿块以异型增生的梭形细胞为主，细胞排列成席纹状、束状、编织状和车辐状，细胞核大，呈圆形和椭圆形、空泡状，染色质粗颗粒状，核仁单个大而明显，胆囊黏膜面可见肿瘤性腺体与梭形细胞癌移行区域，局部可见鳞状分化(见图2A、图2B)。肝脏肿块由梭形细胞癌构成，细胞分化较差，小灶区域可见腺管结构，易见病理性核分裂，局部坏死严重。免疫组织化学结果显示：胆囊肿瘤，细胞角蛋白(CK)阳性(见图3A)，表明该肿瘤是上皮来源；同时，鳞状上皮标志物显示CK7阳性、CK5/6阳性、p40灶阳性，表明该肿瘤局部伴鳞状分化；还可见癌胚抗原(CEA)灶阳性。间叶标志物显示：波形蛋白(Vimentin)阳性(见图3B)，表明该肿瘤向肉瘤方向分化；人类表皮生长因子受体2(Her-2，腺癌强阳性)(见图3C)，程序性死亡配体1(PD-L1，克隆号：SP142，梭形细胞癌阳性)，细胞增殖指数(Ki-67约70%阳性)。肝脏肿瘤CK阳性、CK19阳性、CK18阳性，表明该肿瘤来源胆道系统，是由胆囊转移而来；Vimentin阳性同样表明该肿瘤向肉瘤方向分化，另外磷脂酰肌醇蛋白多糖-3(GPC-3)阴性、肝细胞特异性抗原1(Hep-1)阴性，排除肝脏原发，Her-2阴性、PD-L1(SP142)梭形细胞癌阳性、Ki-67约50%阳性。此外，本研究发现胆囊肿块中腺癌与梭形细胞癌移行区域，Her-2和PD-L1(SP142)的表达具有区域性。Her-2在腺癌的区域显示强阳性，而在梭形细胞癌区域显示阴性；然而，PD-L1的表达恰好与Her-2相反，在腺癌的区域表达<1%，而在梭形细胞癌区域表达>50%(见图3D)。FISH检测结果显示胆囊肿块Her-2为簇状扩增(见图4)；病理诊断为GBSC，且转移至肝脏。

图1 肿瘤大体标本A胆囊B肝脏

图2 肉瘤样癌病理HE染色图×400A梭形细胞癌区域B腺癌区域

图3肿瘤细胞免疫组织化学染色 EnVision法ACK阳性×400BVimentin，梭形细胞癌阳性×400CHer-2，腺癌强阳性×400DPD-L1(SP142)，梭形细胞癌阳性×40

图4 GBSC Her-2簇状扩增 FISH法×1 000

患者术后于2018年1月31日行化学治疗(吉西他滨 1 g/m2+多西他赛 35 mg/m2，第1天、第8天给药，21 d为1个周期)，患者身高为155 cm，体质量为56 kg，体表面积为1.56 m2，故上述方案中具体剂量为吉西他滨 1.56 g，多西他赛 55 mg。化学治疗后10个月回访，患者自诉良好，未见复发、转移。

2 讨论

肉瘤样癌是指形态学类似梭形细胞肉瘤的一类来源于上皮组织的恶性肿瘤的总称，可发生于全身多个器官，以上呼吸道、肺、乳腺和肾常见，GBSC较少见[2]。迄今为止，国内外有关GBSC的报道未见大宗病例，以个案报道为主[2-4]。GBSC多发生于老年女性，临床常有多年的胆囊结石和慢性胆囊炎病史，预后极差，多发生肝转移导致死亡。

2010版WHO将GBSC归为未分化癌，梭形细胞型，又称为多形性梭形细胞腺癌。该肿瘤由不同比例的梭形细胞、巨细胞和多角形细胞组成，局灶可见高分化肿瘤性腺体，还可以见到鳞状分化区域[5]。本例患者发现典型的鳞状分化区域。免疫组织化学结果表明，肉瘤样癌细胞均表达CK，部分同时表达Vimentin，且Ki-67呈高表达。

GBSC最需要鉴别的是癌肉瘤，此类肿瘤由恶性肿瘤和肉瘤两种成分组成，肉瘤成分表现多样，包括纤维肉瘤、骨和软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等，光镜下与肉瘤样癌鉴别困难，免疫组织化学检验可以较准确地鉴别两者。癌肉瘤的上皮性肿瘤区表达上皮标志物，间质肉瘤区表达间叶标志物，而肉瘤样癌肿瘤的细胞上皮及间叶标志物均呈阳性。其次，需与多形性未分化肉瘤鉴别，此类肿瘤在形态学上与肉瘤样癌极其相似，但是前者上皮标志物阴性而CD68、溶菌酶等阳性，与后者相反[5-6]。

多数学者认为肉瘤样癌起源于上皮成分的化生或去分化。有研究指出肉瘤样癌的发生与上皮间充质转化(EMT)密切相关。EMT途径的激活在上皮成分转化成肉瘤或肉瘤样细胞的过程中起到了重要的作用。另外，因为GBSC好发于女性，有文献推测GBSC可能与雌激素有关[7]。

GBSC因起病隐蔽，恶性程度高，病情进展快，往往患者就诊时已是中晚期，常伴远处转移。如何选择适合的综合治疗方法以改善预后，是临床面临的重要问题。近年来研究发现，ErbB信号通路是胆囊癌中常见的突变通路，提示Her-2表达可能是预后较差的标志[8]，同时，Her-2的阻断对于胆囊癌基因扩增患者是一种很有前途的治疗策略[9-10]。Toledo等[11]报道Her-2的过表达可作为胆囊黏膜肠化生、原位癌和侵袭性胆囊癌的早期事件。本例患者也具有类似现象，Her-2在分化较好的腺癌区域显示强阳性，而在梭形细胞癌区域显示阴性，推测Her-2的过表达促进GBSC的发生，并且是其早期事件。近年来，PD-L1/PD1相关免疫治疗已成为多种肿瘤免疫靶向治疗的研究热点。Neyaz等[12]研究发现，PD-L1在胆囊未分化癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌中高表达，而在神经内分泌癌中不表达。本例患者中，PD-L1在梭形细胞癌区域显示阳性细胞>50%，免疫细胞>10%；而分化较好的腺癌区域肿瘤细胞<1%，免疫细胞<1%。因此推测，抗Her-2疗法联合PD-L1/PD1相关免疫治疗可能将成为中晚期胆囊癌患者或组织分化较差的胆囊癌患者新的治疗方案。