气道雾化吸入对颅脑损伤误吸致肺损伤患者集束化预防措施的构建*

荣 燕1 张传英1 丁 娟 丁彩侠

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012； 2.安徽省立医院，安徽 合肥 230001

颅脑损伤作为一种常见外伤，它既可单独存在，也可与其他损伤复合存在[1～2]。建立人工气道作为临床上保持患者呼吸通畅的主要方法之一，虽然能有效保证氧气供给，但会导致患者呼吸道生理屏障遭受破坏，大量水分丧失。为保证患者肠道营养供给，鼻饲也增加了患者反流和误吸的风险，导致吸入性肺炎[3]。集束化护理干预作为一种集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，能够有效的预防患者鼻饲反流和误吸的发生。为此，为探究气道雾化吸入对颅脑损伤误吸致肺损伤患者集束化护理对策，现回顾性分析2016年5月至2018年5月间收治的颅脑损伤误吸致肺损伤患者86例治疗情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析安徽省立医院2016年5月至2018年5月间收治的颅脑损伤误吸致肺损伤患者86例治疗情况。纳入标准：①符合我国颅脑损伤相关诊断标准；②明确误吸病史；③遵从医嘱，治疗依从性较好；④家属知情并签署同意书。排除标准：①合并严重肝肾功能不全患者；②入院24 h内死亡(含脑死亡)；③伴随胸部、腹部、颈部、盆骨等严重损伤。观察组中男22例，女20例，年龄24～62岁，平均(42.8±5.1)岁；对照组中男23例，女21例，年龄23～65岁，平均(43.1±5.3)岁。两组患者性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1对照组采取留置胃管、鼻饲的常规护理。术后病情许可下经常转动体位，防止压疮，及时排除气道分泌物。无力咳痰者予以吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作，快速、准确、轻柔的用吸痰管进行，以保持呼吸道畅通，同时保证气道充分湿化。雾化吸入严格按照操作流程执行，选用3%的高渗盐水及0.9%氯化钠溶液和灭菌注射用水，视患者痰液粘稠度状况及时调整气道湿化液，以保持气道内环境接近生理状态。保持患者气道清洁干燥，每天对切口伤口进行消毒处理，防止气道伤口感染或出血。

1.2.2观察组在对照组的基础上采取集束化护理干预措施，具体如下：

①成立循证护理小组，借助计算机网络数据及书籍文献等收集临床资料，并对收集资料的准确性及可靠性进行评估，得出结论。定期对小组成员进行专业知识培训，强调护理过程中严格无菌操作，以防交叉感染。②胃管选择及操作：选择14号胃管，插管深度为55～60 cm，确定胃管位置后采用管道胶布固定胃管；在患者病情允许的情况下，适当抬高患者床头30～45°，在患者鼻饲后2～3 h对患者进行适当翻身及拍背，以助于患者肺部分泌物引流。③肠道营养供给：应先对患者病情进行评估，观察患者是否存在反流、胃潴留等不良反应，可进行鼻饲后应控制营养液温度，避免温度过高或过低，控制营养泵输送速度，速度从慢至快，总量从少至多，每6 h回抽胃液1次，鼻饲过程中发生呛咳、呼吸加快、咳出类似营养液或负压吸引出胃内容物即发生误吸，应立即停止。检测胃内残留物。④气道管理：气管套管压力保持25～30 cmH2O，按需吸痰，吸痰时患者出现强烈咳嗽立刻停止吸痰，气囊压力维持在30 cmH2O，采用呼吸机维持患者呼吸道湿化及温化，采用一次性密闭式吸痰管吸痰，持续声门下吸引，定期更换呼吸机管道并及时进行消毒处理。⑤对患者进行口腔护理，至少2次/d，对于留置尿管患者定期对患者会阴部进行清洁消毒，预防患者泌尿系统感染。由于长时间卧床，采取定时翻身，对肢体按摩，配合压力抗栓泵预防下肢静脉血栓的形成。⑥对患者痰液进行病原菌检查，及时调整患者治疗方案。病房环境应保持适宜的温度与湿度，开窗通风，定期消毒，预防感染的发生。

1.3 样本采集和检测

采集患者护理前后静脉血液，放入无菌EDTA试管，采用美国Thermo Fisher公司MICRO-17R高速离心机，2000 r/min离心分离20 min后收集血浆待检。采用酶联免疫吸附法测定患者人表面活性蛋白D(SP-D)、克拉拉细胞蛋白(CC16)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及白细胞介素-6(IL-6)。

1.4 观察指标

患者疗效评价标准[4]：显效：患者可自主生活，胸部X光片显示肺损伤消失；有效：患者意识清楚，胸部X光片显示肺损伤改善显著；无效：患者治疗护理前后临床症状差别不显著或无。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。对患者护理前后SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6进行检测，评价患者肺损伤情况，同时统计患者住院时间、住院费用、机械通气时间以及不良反应和死亡发生情况。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

观察组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 两组患者护理前后血浆生物标志物水平比较

两组患者护理前SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，观察组患者SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗相关指标比较

观察组患者住院时间、机械通气时间明显短于对照组，住院费用也明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者护理后不良反应发生率为9.5%，明显低于对照组(22.7%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组患者疗效比较[n(%)]

表2 两组患者护理前后血浆生物标志物水平比较

表3 两组患者治疗相关指标比较

表4 两组患者护理后不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

颅脑损伤患者在治疗初期肠道营养的供给多依赖于鼻饲，因此误吸以及反流是导致患者肺损伤的主要因素[5～6]。集束化护理作为近年来一种全新的医学理论，它的每一个元素、环节均是经过证实对患者的预后有着很大的帮助，并且采用集束化护理干预本身就是将有效预防放在首位。通过对患者插管过程、肠道营养供给以及人工气道等方面进行护理，护理实施中的每一个要素经证实能够有效改善患者预后，达到临床治疗和护理效果[7]。在集束化护理中，在对患者气道护理时提高气囊压力进行正压通气，以利于患者呼吸道深处分泌物的排出，降低患者出现肺不张以及肺部感染的危险。本研究显示，在常规护理措施的基础上采取集束化护理的患者治疗的总有效率明显高于仅采取常规护理措施的患者。

SP-D作为一种由肺泡Ⅱ型上皮细胞及Clara细胞合成和分泌的多功能糖蛋白，它对肺泡-液界面表面活性膜的形成和稳定有着促进作用，能够有效的防止肺泡萎陷，当患者肺功能受到损害时，SP-D分泌减少。CC16作为一种反映克拉拉细胞损伤和肺泡毛细血管通透性改变的标志物，它与SP-D水平的改变直接反映了患者肺损害程度。TNF-α能促进T细胞产生各种炎症因子，进而促进炎症的发生。在对患者采取集束化护理措施后，选用口径较小的胃管能够减少食管下段括约肌的开放程度，营养泵速度由慢至快，由少至多能让患者逐步适应，减少误吸以及反流的发生，降低患者肺部损伤以及感染的风险[8]。本研究显示，观察组患者采取集束化护理后，SP-D、CC16、TNF-α以及IL-6水平均明显低于对照组患者。

在对患者采用集束化护理措施的过程中，循证护理的理念贯穿于整个护理过程，在对患者护理的过程中，每个元素都经临床证实能提高患者护理结局，并且共同实施后效果好于单因素实施。它既是一种有效的医疗方法，也是提高危重症患者医疗质量管理理念的一种体现，在实施过程中将分散护理方法归纳化、系统化，促进了不同学科间的合作，使治疗方法更加体现了个体化，减少了不明因素对患者病情的影响。同时护理人员能够及时根据以往经验以及临床案例调整患者护理细节，做到最好的护理效果，缩短了患者康复时间，降低了患者不良反应的发生率[9]。本研究显示，观察组患者采取集束化护理后，住院时间以及机械通气时间均明显短于对照组，住院费用明显低于对照组，并且患者不良反应发生率也明显低于对照组。

综上所述，采用集束化护理策略对颅脑损伤误吸致肺损伤患者进行护理干预，能有效降低患者不良反应的发生率，提高患者治疗效果，值得在临床护理中广泛推广。